Что такое СРК (синдром раздраженного кишечника)?

СРК - это группа болезней с похожими симптомами, не до конца изученными механизмами, благополучным долгосрочным прогнозом, очень низкой вероятностью развития жизнеугрожающих осложнений и со схожими подходами к лечению. Пока ещё невозможно разделить эту группу, не хватает научных знаний и рутинных биомаркеров (анализов). Но из-за объективных трудностей в лечении необходимость растёт: в научной медицинской литературе уже наметился тренд к тому, чтобы разделить общий пул пациентов с признаками СРК на различные заболевания. Яркий пример: прорыв в понимании различных вариантов непереносимости глютена и структурирование нозологической формы микроскопический колит.

Уже наметился тренд к тому, чтобы разделить общий пул пациентов с признаками СРК на различные заболевания

Обязательным признаком СРК являются боли в животе, связанные с нарушениями стула: запором, поносом или их чередованием, длительностью более 6 месяцев. При этом у большинства пациентов отсутствуют опасные симптомы (например, кровь в стуле, анемия, немотивированное похудение и т.д.) и подтверждённые заболевания, такие как хронический панкреатит, язвенный колит или болезнь Крона. При постановке диагноза СРК у пациентов не обнаруживается никаких отклонений в лабораторных тестах и других диагностических процедурах.

Объясняет к.м.н, Ведущий гастроэнтеролог Ильинской больницы Юрий Александрович Кучерявый. 

Как давно известен диагноз СРК

Публикации о «нервной возбудимой кишке» можно найти ещё в 50-х годах прошлого века. Чуть позже в 70-е годы появился термин раздражённой толстой кишки, и уже в 90-е годы стали говорить о синдроме раздражённого кишечника, поскольку кишечник един и разделять раздраженную толстую и тонкую кишку неправильно. Синдром пока ещё относится к функциональному расстройству, а функционально тонкая и толстая кишка связаны между собой, отсюда и понятие «раздражённого кишечника – в целом».

Типы СРК и причина симптомов СРК

На сегодняшний день СРК делится на 4 основных подтипа: СРК с преобладанием диареи, СРК с преобладанием запора, смешанный тип, когда запоры и диарея чередуются и неспецифический тип, когда невозможно отнести пациента ни к одному из 3 типов. На самом деле это не так важно, поскольку на лечебную тактику это влияет не существенно – преимущество в выборе средств для регуляции стула (антидиарейные или слабительные).

При лечении СРК, как и любого заболевания, важно воздействовать на причину. Причина развития СРК не ясна, но понятна причина возникновения симптомов - нарушенная моторика кишечника и повышенная висцеральная чувствительность.

Причина симптомов СРК – нарушенная моторика и повышенная висцеральная чувствительность

Феномен повышенной висцеральной чувствительности в упрощенной форме - это снижение порога чувствительности рецепторов на поверхности слизистой оболочки кишечника. Привычное растяжение кишки или ее нормальные сокращения, которое человек без СРК не воспринимает вообще, пациент с СРК воспринимает как боль.

Ось «кишечник мозг»

Так называемая «ось кишечник-мозг» имеет огромное значение для понимания причин и механизмов и обоснованно подходить к лечению заболевания. У пациентов с СРК мы часто выявляем тревожные, депрессивные и смешанные расстройства. Привычные фразы: «болезнь от головы» или «психомоторика» на деле - неправильная трактовка сути «оси кишечник-мозг». Истинный смысл кроется в утрате адекватного контроля нервной системы над кишечником. Поэтому применение психотропной терапии помогает не всем, и не всегда в полной мере приводит к контролю симптомов.

Привычные фразы: «болезнь от головы» или «психомоторика» на деле - неправильная трактовка сути «оси кишечник-мозг

«На мой взгляд, коррекция этой оси должна начинаться с первых минут приёма, когда демонстрация знаний и понимание проблемы пациента является первым шагом к немедикаментозной психотерапии и устранению тревоги. Еще одно важнейшее направление в лечении – коррекция микробиоты кишечника, тесно ассоциированной не только с моторикой и висцеральной чувствительностью, но и психоэмоциональной сферой. Последние исследования показали, что при наличии у человека симптомов депрессии и тревоги и при их отсутствии, микробиота кишечника различается. Только пока не понятно, что первично, «яйцо или курица»: это депрессия меняет микробиоту кишечника или наоборот - изменения микробиоты вызывают депрессию. При наличии симптомов диареи и их отсутствии микробиота также отличается. Мы ожидаем, что в ближайшие годы благодаря этим данным СРК будет разделён ещё на несколько подвидов в зависимости от психологического портрета пациента и главное, появится более специфическая, тагретная терапия».

Почему и когда возникает СРК

Формирование СРК вероятно детерминировано генетически и во многом связано с аномалией функционирования оси «мозг-кишечник». Уровень тревоги у болеющих СРК намного выше, что доказано в клинических исследованиях и подтверждается в клинической практике. Нередко болезнь формируется в детстве. У многих пациентов можно обнаружить тяжёлые эмоциональные потрясения, перенесённые в детском возрасте, которые привели к дефициту стрессовой устойчивости.

Уровень тревоги у болеющих СРК намного выше

Отдельный случай – когда СРК начинается после перенесённых кишечных инфекций и инвазий: ротавирусной инфекции, сальмонеллёза, лямблиоза. Если их вовремя не диагностировать и не лечить, они могут приводить к формированию симптомов СРК, связанных с невосстанавливающимся микробиомом и сохраняющейся дисмоторикой кишки. «Один из факторов постинфекционного СРК – необоснованное применение системных антибиотиков при т.н. «отравлениях». Другой – стресс и эмоциональное перенапряжение на фоне инфекции. Поэтому все инфекционисты говорят, что после перенесённой инфекции нужен восстановительный период: диета, спазмолитики, поддержка микробиоте с акцентом на пребиотики. И обязательно нужен эмоционально благоприятный фон для восстановления».

Кто чаще болеет СРК

В целом данные эпидемиологических исследований подтверждают, что распространённость СРК в России такая же, как и в развитых странах. Каждый десятый житель мегаполисов страдает СРК. Женщины болеют чаще мужчин. Симптомы впервые возникают в детстве и молодом возрасте. Редко, когда впервые болезнь проявляет себя после 40 лет.

«Во многом СРК - горе от ума. Средний уровень IQ у болеющих СРК выше, чем в остальной популяции. Если мы сравним частоту СРК среди людей, занимающихся интеллектуальной и творческой   работой и у тех, кто занят низкооплачиваемым механическим трудом, у первых она будет намного выше».

Во многом СРК - горе от ума. Средний уровень IQ у болеющих СРК выше

Чем отличается СРК от непереносимости глютена, лактозы, целиакии

По симптомам – может даже и ничем. Но чтобы понять различия, давайте рассмотрим, как в условиях разных систем оказания медицинской помощи врачи ставят эти диагнозы.

В российской клинической практике усилиями экспертов Российской Гастроэнтерологической Ассоциации принято считать СРК диагнозом исключения, который ставится после полного обследования пациента. «То есть вы должны сначала всё остальное исключить, а потом ставить диагноз СРК. На Западе трактовка иная, связанная с лоббированием интересов плательщиков - страховых компаний. Ставить диагноз методом исключения очень дорого. Поэтому там диагноз СРК ставят на основании симптомов.

Нужно помнить, что существуют т.н. СРК-подобные нарушения, например, симптомная неосложненная дивертикулярная болезнь, лактозная недостаточность, субклиническая целиакия и нецелиакийная гиперчувствительность к глютену. При этом у пациентов могут быть схожие с СРК симптомы – порой один в один. Но при диагностике у таких пациентов будет найден какой-то морфологический (нарушение структуры органов и тканей – ред.) или лабораторный субстрат. То есть это уже не будет чисто функциональное нарушение.

При лактозной недостаточности и субклинической целиакии у пациентов могут быть схожие с СРК симптомы – порой один в один

Для таких состояний в западной медицине появился термин «СРК-подобный синдром». Это, конечно, уже тавтология, что ещё раз подтверждает, что СРК – это группа заболеваний, в которой мы пока плохо разобрались».

Могут ли паразиты вызывать СРК

Теоретически паразиты могут имитировать симптомы СРК, или быть первопричиной постинфекционных форм СРК. Много паразитарных инфекций могут быть хроническими. С момента проникновения паразита в организм человека формируются симптомы, связанные с воспалением, иммунной реакцией, нарушением моторики и микробиоты кишечника, нарушением всасывания. Симптомы похожи на СРК, но при кишечных паразитозах есть и более яркие специфические проявления.

«При этом у пациентов с типичными проявлениями СРК крайне маловероятно обнаружить паразитарную болезнь. С позиций классической биологии паразит должен существовать в организме хозяина тихо и не вызывать никаких симптомов, чтобы жить в нём долго и давать потомство. Поэтому паразитарные болезни чаще малосимптомные или бессимптомные.

У пациентов с типичными проявлениями СРК крайне маловероятно обнаружить паразитарную болезнь

Большинство пациентов с СРК подолгу ищут у себя паразитарные инфекции и их лечат. Это, как правило, не помогает или помогает ненадолго, работая как эффект плацебо. Зато на фоне довольно агрессивного лечения антипротозойными средствами можно заработать массу побочных эффектов».

Метеоризм

Одним из основных симптомов СРК называют повышенное газообразование. Это не всегда так. При исследованиях нередко обнаруживается, что объём газов у пациента без СРК и с СРК может быть одинаковый. За счёт повышенной висцеральной чувствительности, даже небольшое скопление газа внутри кишечника воспринимается как мучительное вздутие и распирание. Конечно, нарушения кишечного микробиома (сообщества микроорганизмов – ред.) с развитием избыточного бактериального роста, аномальной активности отдельных представителей микрофлоры, способных продуцировать метан, азот, сероводород и другие газы. Скорость их образования превышает скорость всасывания, газы не успевают абсорбироваться слизистой и скапливаются. «Отсюда мы приходим к пониманию двух видов метеоризма. Объективный - когда живот раздувает так, что это бывает очевидно как визуально, так и при осмотре живота. Сложнее, когда мы сталкиваемся с субъективным метеоризмом, когда объёмы внутрикишечного газа небольшие, в пределах физиологических процессов пищеварения, и определить его объективными методами невозможно, но у пациента возникает мучительное ощущение чрезмерного его скопления».

СРК лечится?

Лечение может быть успешным! Это неоднократно подтверждается длительными исследованиями. От 15% до 30% пациентов при адекватном ведении могут не иметь никаких симптомов СРК в течение пяти лет и более. «Но для этого нужно знать специфику этого заболевания, научиться чувствовать пациента и уметь с ним общаться. Обязательно устранить тревогу, депрессию, бессонницу, восстановить микробиоту и моторику кишечника. И работать на долгой дистанции. Пациенты с СРК часто имеют элементы ипохондрии, теряя веру в успех, что нередко вызывают отторжение и неприязнь врача. Пациенты это чувствуют, перестают ходить к такому врачу и прекращают рекомендованное лечение. Поэтому одна из причин отсутствия эффекта лечения СРК кроется в несовершенстве медицинской помощи. 

Одна из причин отсутствия эффекта лечения СРК кроется в несовершенстве медицинской помощи

Но при должном терпении врача и пациента исход может быть успешным несмотря на то, что в целом это сложно поддающееся лечению хроническое заболевание».

Чем сегодня лечат СРК

Стандартная терапия СРК включает спазмолитики, препараты, воздействующие на микрофлору и при наличии симптомов депрессии и тревоги – необходимую психофармакотерапию и немедикаментозную психотерапию. Если СРК сопровождается запором, подключаются слабительные средства, если диареей – закрепляющие препараты.

Диеты

На сегодняшний день единственная диета с доказательной базой - так называемая low FODMAP. Это диета с ограничением олигосахаров. «Она эффективна у пациентов с тяжёлым дисбиозом (нарушением микрофлоры – ред.) в тонкой кишке с избыточным бактериальным ростом. Благодаря низкому количеству углеводов, микрофлору в тонкой кишке буквально «сажают на голодный паёк». Таким образом снижаются темпы её размножения, снижается количество раздражающих кишку продуктов её жизнедеятельности, осмотическое давление, вторичное воспаление. И пациент довольно быстро начинает чувствовать себя лучше». При этом low FODMAP ограничивает, но не запрещает молочные продукты и глютен, что достаточно для сохранения полноценного рациона для большинства пациентов. «Полностью безлактозная и безглютеновая диеты при СРК на сегодняшний день являются необоснованными, отдалённые последствия таких диет для здоровья не изучены. Например, женщина в молодости исключает молочные продукты, а недостаток кальция может проявиться после менопаузы в виде тяжелого остеопороза.

Полностью безлактозная и безглютеновая диеты при СРК на сегодняшний день являются необоснованными

Соответственно, назначая безлактозную или безглютеновую диету пациенту в молодости, мы не можем гарантировать ему качество жизни и полноценного здоровья в зрелом возрасте».

Что неэффективно при СРК

Необоснованные диеты. «Они могут работать какое-то время за счёт эффекта плацебо. Интересно, что при СРК эффект плацебо может достигать 60% - опять-таки за счёт включения оси «кишечник-мозг».

Трансплантация микробиоты – доказано неэффективна.

Живые пробиотики показали эффективность в клинических исследованиях на ограниченной выборке пациентов с не очень качественным дизайном. Поэтому специалисты возлагают большие надежды на пребиотики и постбиотики – неживые продукты жизнедеятельности микробов. «Пробиотики как класс – очень интересно и перспективно, но очень долго и нудно придётся доказывать, кому, при какой стадии и типе болезни, какие именно пробиотики могут быть показаны. На сегодняшний день нет режимов назначения, контроля и оценки их применения. В идеале должно стать понятно, что, например, пациенту европиоидной расы молодого возраста с постинфекционным СРК в течение года после начала симптомов с тревогой, но без нарушений сна показан определённый пробиотический коктейль из таких-то пробиотиков. А затем в течение следующих двух лет для долечивания показан другой коктейль из других штаммов. Вы представляете, сколько исследований нужно провести для того, чтобы такой коктейль зарегистрировать?..

Вы представляете, сколько исследований нужно провести для того, чтобы такой коктейль зарегистрировать?

Поэтому я лично их не жду, а наиболее авторитетные врачебные ассоциации в своих клинических рекомендациях перестали рекомендовать пробиотики для лечения СРК».

Что могут ожидать в ближайшее десятилетие пациенты с РСК и что ждут специалисты?

Главным образом, стоит надеяться на повышение квалификации врачей. «Если специалист сможет уделить консультации 1-1,5 часа своего времени, провести полный объём диагностики, исключить лактазную и глютеновую непереносимость, назначить адекватный объём психотерапевтической помощи – это первое, к чему должно стремиться здравоохранение в ближайшей перспективе. Второе – разделение СРК на подтипы и появление если не персонализированной терапии, то, по крайней мере, дальнейшей кластеризации направлений ведения этих пациентов. Это даст возможность назначения бОльших комбинаций лечения. Сегодня большая часть исследований проведена на моно-препаратах. То есть это моно-штамм пробиотика против другого пробиотика или тот же пробиотик против плацебо, или антидепрессант против плацебо или спазмолитик против плацебо. Но нашему пациенту нужно дать пребиотик, спазмолитик и антидепрессант и может быть что-то ещё, воздействующее на желчевыделение или моторику желудка. У пациентов с СРК часто нарушена вся система пищеварения. Поэтому у врача должна появиться возможность и силы более точечно, таргетно работать с пациентом, в том числе учитывая и сочетанные расстройства пищеварения».

Главным образом, стоит надеяться на повышение квалификации врачей