0
Главный фильтр организма. Павел Раснер о проблемах почек
О специальностях нефролог и уролог, о лечении опухолей почек, о том, как генетика и диета влияет на образование камней и бесполезности детокса и пресловутых 1,5 литрах воды в деньрассказывает д.м.н., заместитель главного врача по урологии руководитель урологической клиники К+31, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова член Президиума Правления Российского Общества Урологов и один из авторов офарме.рф Павел Раснер.
- Существуют две медицинские специальности: нефролог и уролог. Обе занимаются лечением болезней почек. В чем разница?
- Во-первых, урология – это не только заболевания почек, но и мочевого пузыря, предстательной железы, мочеиспускательного канала и так далее. В отношении почек, действительно, интересы двух этих специальностей пересекаются. Я бы разделил их следующим образом. Урология – это хирургическая специальность, а нефрология – специальность терапевтического профиля. Плюс к этому урология – это преимущественно острые заболевания, в то время как нефрология – по большей части хронические.
Мы время от времени работаем вместе, но надо сказать, не так часто. Например, при острой почечной недостаточности. В начале пациенты, учитывая, что это острая ситуация, попадают к урологу, а дальше, если уролог исключает свои причины, мы передаём их нефрологу.
- А такая разница всегда существовала? Как исторически происходило становление, когда возник водораздел?
- Если мы копнём глубоко, то не было раньше ни нефрологов, ни урологов. Были основные направления – терапия и хирургия. Нефрология – это субспециальность терапии. Из терапии вышли гепатологи, пульмонологи, нефрологи. Это специалисты, которые начали узко заниматься проблемой одного органа. Из хирургии вышли специалисты, которые оперируют один орган или группу органов, если мы говорим, допустим, про урологов. Исходно это два главных направления медицины – терапия и хирургия. И есть субспециальности этих направлений.
- Перейдем тогда, наверное, к самым распространенным болезням почек и их причинам.
- В урологии их достаточно много. Если мы говорим про структурные заболевания, самое тревожное – это опухоли. К сожалению, доброкачественные опухоли почек составляют не более 12 процентов. По умолчанию любые образования почки считаются злокачественными. Если мы после гистологического исследования видим, что опухоль не содержит злокачественные клетки, это большая радость. Повторюсь, так бывает в одном случае из 10. К счастью, опухоли почек не часто дают метастазы. Это позволяет у абсолютного большинства пациентов надеяться на хирургическое разрешение проблемы. Стандарты таких операций подразумевают использование высокотехнологичных малоинвазивных методик – робот-ассистированные и лапароскопические. Открытые операции выполняются в последние годы очень редко.
Кисты почек – проблема массовая, но относительно безобидная. Они выявляются примерно у 30 процентов урологических больных. Кисты тоже бывают разные, но по большей части они «простые» - пузырек с жидкостью. Сложные кисты могут содержать несколько перемычек, иметь тканевые включения. К ним отношение более настороженное – они могут содержать злокачественные клетки. Если диаметр кисты меньше пяти сантиметров, она, как правило, не требует удаления. Бывает, что киста неудачно расположена: может сдавливать собирательную систему почки или ее паренхиму. Такие кисты подлежат удалению.
Две самые частые патологии почек – мочекаменная болезнь и острый пиелонефрит.
Начнем с мочекаменной болезни. Это проявление нарушения обмена веществ: ситуация чаще всего врожденная, иногда приобретенная за счёт погрешностей в диете. Существуют классические «эндемические районы» для мочекаменной болезни, например Северный Кавказ и Средняя Азия. В Средней Азии это связано с ограниченным потреблением жидкости. На Кавказе виновата национальная кухня, изобилующая специями, пряностями, острыми соусами и приправами. Почки – выделительная система человеческого организма. Всё, что мы пьем и едим, фильтруется почками. Если допускаем какие-либо нарушения в диете – страдает в первую очередь желудочно-кишечный тракт, а за ним – почки. Большое значение в обменных процессах в организме имеет наследственность. Если родители страдали мочекаменной болезнью, вероятность обнаружения камней у их детей многократно возрастает.
Мочекаменная болезнь у мужчин и у женщин – очень частая патология. Мы хорошо научились с ней справляться. Лазерные, ударно волновые, контактные методики удаления камней из разных участков мочевыводящих путей – это все современные и высокоэффективные методики, каждый день применяющиеся урологами. Но проблема мочекаменной болезни хирургическим путем полностью не решается. Кроме удаления камня, нам обязательно нужно проводить профилактику и метафилактику, то есть вмешиваться в обмен веществ, ограничивать потребление отдельных продуктов, назначать лекарственные препараты. Это достаточно тонкая и далеко не самая простая задача.
- Это решается совместно с эндокринологом?
- Нет. Мочекаменная болезнь – юрисдикция урологов, и с камнями в почках мы обычно справляемся без помощи эндокринологов. А вот участие пациента в процессе лечения необходимо. Здесь я должен несколько слов сказать о правильном питьевом режиме. Если потребление жидкости недостаточно, моча становится очень концентрированной, и это важный фактор, который может провоцировать камнеобразование. Для профилактики образования камней в почках мы советуем употреблять не менее 1,5-2,0 литров жидкости в сутки. И это необязательно вода. Соки, чай, морсы, компоты – все годится! Пациентам, которым нужна более активная профилактика, показан периодический приём мочегонных трав. Для того, чтобы правильно скорректировать диету нужно сделать химический анализ камня. Они бывают очень разные по составу: фосфаты, оксалаты, цистиновые, лецитиновые и тд. По результатам анализа мы понимаем, какие продукты следует ограничить или даже исключить из рациона. Плюс к этому есть буферные препараты, которые уменьшают кристаллизацию. К сожалению, нет пока универсальной «волшебной таблетки, которую можно было бы принять и быть уверенным, что больше камни образовываться не будут. Для каждого пациента нужно подобрать индивидуальную схему профилактики.
Пиелонефрит – самое частое воспалительное заболевание почек. Инфекция может попасть в почку разными путями, но чаще это происходит по мочеточнику – трубчатому органу, соединяющему почку и мочевой пузырь, причем направление распространения инфекции – снизу вверх. Пиелонефрит – проблема по большей части женская. Мочеиспускательный канал у мужчин имеет длину в среднем 15-17 сантиметров, и для того, чтобы болезнетворной бактерии попасть в мочевой пузырь, нужно пройти этот очень длинный путь. Поэтому у мужчин циститов почти не бывает. Длина женского мочеиспускательного канала всего 3-4 сантиметра. Соответственно попадание инфекции в мочевой пузырь очень простое, а из мочевого пузыря – наверх в почки. У пиелонефрита есть и еще один механизм возникновения – воспаление очень быстро присоединяется, когда отток мочи из почек нарушен. Классический пример – застой мои на фоне отхождения камней из почек. Такая ситуация равновероятно и у мужчин, и у женщин. Лечение острого пиелонефрита и профилактика его рецидивов всегда включает минимум два пункта – борьба с инфекцией как таковой и обеспечение беспрепятственного оттока мочи из почек.
- Почему поражение почек часто происходит вследствие других заболеваний: сердечно-сосудистых, болезней обмена веществ, например диабета?
Представления о сахарном диабете претерпели большие изменения в последние годы. Это не только дисбаланс обмена глюкозы, но еще и многофакторное сосудистое заболевание. При сахарном диабете нарушается работа кровеносных сосудов, страдает эндотелиальная выстилка - внутренняя стенка сосуда. Эндотелий очень сложно функционирующий орган, в задачу которого входит не только служить полупроницаемым барьером между кровью и внутренними органами, но и синтезировать субстанции, важные для контроля свертывания крови, регуляции тонуса и артериального давления, фильтрационной функции почек … При недостаточной функции эндотелия страдают многие важные органы, не только почки.
При ишемической болезни механизм немного иной, но первичным звеном поражения тоже являются сосуды. В нашем случае – питающие почку. Атеросклеротические бляшки образуются внутри сосуда его просвет сужается. Через почки протекает каждые шесть минут вся кровь человеческого организма. Более интенсивно, чем почки, снабжается кровью, наверное, только сердце. Если кровоснабжение почек нарушается, фильтрационная функция страдает. Между прочим, заболевания почек – вторая по частоте причина артериальной гипертензии. Механизм очень простой. Почки — это фильтр, и когда выработка мочи снижается, организм понимает, что фильтр работает плохо и нужно увеличить приток крови. Выделяются вещества, поднимающие артериальное давление, но если поражены сами почки, то эта мера не приводит к улучшению мочеотделения. Ситуация становится хронической. Почки отвечают не только за очищение организма от ненужных ему продуктов жизнедеятельности, но и за давление в сердечно-сосудистой системе.
- Перейдём к более лёгким вопросам. Распространенная практика различных детоксов. Как Вы к ним относитесь?
- Скептически. Считаю, что это мода. В известном смысле можно и религиозный пост считать детоксом. Раньше люди постились вынужденно из-за выраженная сезонности продуктов. С точки зрения оздоровления организма, временный переход на растительную диету, если это можно считать разновидностью детокса – не плохо.
- По большому счету, принцип здорового питания лучше детокса?
- Я абсолютно уверен в том, что сбалансированное питание без каких-то перекосов в течение года – самая правильная тактика. Специально проводить какие-то курсы детоксикации нет необходимости. Если мы настаиваем на программе детокса, то тем самым признаем, что в остальные дни сознательно отравляем организм токсинами? Звучит нелогично.
- Мы уже проговорили про пищевые привычки, которые являются факторами развития заболеваний почек. А какие лекарства? Например, бесконтрольный приём безрецептурных препаратов может привести к заболеваниям почек?
- Самая распространённая вредная привычка – это бесконтрольное применение нестероидных противовоспалительных средств. В качестве обезболивающих препаратов они продаются без рецепта во всем мире, и это является большой медицинской проблемой. Искушение бороться с болезнью убирая беспокоящие симптомы, не пытаясь раскрыть причины боли – очень распространенная и совершенно неправильная тактика поведения. Бесконтрольно обезболивающие препараты принимать опасно. Это может негативно сказывается на работе почек и затруднять своевременную диагностику.
- Последний вопрос про пресловутые «полтора литра воды в день». Все-таки откуда взялась эта цифра? Речь идет о чистой воде или о любой жидкости? И самое главное – для чего это нужно?
- Я частично уже ответил на этот вопрос. Существуют определённые нормы. Их пытаются пересматривать, появляются новомодные диеты – четыре литра жидкости, пять литров жидкости в сутки. Я этого не одобряю. Мне кажется, мода приходит и уходит, а принципы здорового питания остаются неизменными. Математика очень простая. Семь-восемь мочеиспусканий в сутки – стандарт. Умножаем на средний объём мочеиспускания взрослого человека 200-300 мл. Получаем около 1500 мл. Именно столько мочи в среднем человек выделяет в сутки. 70 процентов потребляемой жидкости мы теряем с мочой, еще 30 процентов - с дыханием и стулом. Получается, что восполнить наши ежедневные потери можно, потребляя примерно около 2 литра жидкости. Так мы обеспечиваем правильный обмен веществ в организме. Если питьевая нагрузка недостаточна - моча становится более концентрированной, ее фильтрация замедляется. Это не в наших интересах.
С мочой, к слову сказать, из организма эвакуируется большое количество канцерогенов, которые мы потребляем из внешней среды. Высокая концентрация их в моче и редкое мочеиспускание опасны для здоровья самого мочевого пузыря. Недостаточный объем выпитой за день жидкости – не мифический вред для организма, а вполне реальный риск развития онкологических заболеваний. Так что пейте побольше! Но все имеет разумные границы. Увеличивать количество жидкости сверх меры можно не всем. Если молодой здоровый человек хочет пить три литра жидкости в день на фоне активного занятия спортом – вреда не будет. Для человека среднего и пожилого возраста большое количество жидкости чревато увеличением нагрузки на сердце и повышением артериального давления. Многие кардиологи советуют не превышать норму в полтора литра в сутки. В любом случае мы с вами приходим к цифре 1,5-2,0 литра. На ней давайте и остановимся!
