КАРДИОЛИКБЕЗ

Какие нормы и клинические рекомендации существуют сегодня и что на самом деле является профилактикой? Рассказывает терапевт, кардиолог Андрей Гришковец.

- Сейчас врачебное сообщество ориентируется на клинические рекомендации, которые выходили с 2021 года. Их сформировали Европейское кардиологическое общество и Американская кардиологическая ассоциация. Эти рекомендации заметно поменяли наше представление о том, каким образом заниматься профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний. В частности, введены новые шкалы для рутинной оценки состояния здоровья пациентов и прогнозирования рисков. Если раньше мы руководствовались шкалой, которая называлась SCORE, то сейчас появилась шкала SCORE-2 и ее вариация SCORE-2 OP (Older persons) для пациентов, старше 70 лет, где отдельно считаются риски.

- Что принципиально изменилось в обновлённых рекомендациях?

- В частности, совершенно исчезли советы выполнять стресс-тестирование человека без визуализации. Раньше это были так называемые нагрузочные пробы, с помощью которых диагностируются нарушения коронарного кровотока. На человека вешалось оборудование ЭКГ, и он бегал по дорожке или крутил велосипед. Потом ориентировались на изменения в ЭКГ: если изменения есть, то такой человек, скорее всего, будет иметь диагноз "ишемическая болезнь сердца", и ему нужно было делать коронарографию. Сейчас в рекомендациях этого нет. Осталась только нагрузочная проба с визуализацией – это стресс-эхо, когда человек крутит велосипед полулежа, на него надеты датчики электрокардиограммы и одновременно делается эхокардиография. Этот метод считается сейчас предпочтительным для диагностики нарушения коронарного кровотока. Кроме того, изменились представления о том, какой уровень холестерина считать целевым у пациентов с рисками. Новые клинические рекомендации говорят о том, что профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний нужно заниматься всем, начиная с самого юного возраста.

- Что входит в рекомендации по профилактике?

-  Ведение здорового образа жизни. В части питания – это ведение так называемой средиземноморской диеты. Сразу отмечу, что не существует никакой средиземноморской диеты со списками, что можно есть, чего нельзя, рецепты... По сути, эта диета предполагает придерживаться рациона, который соблюдается в Средиземноморском регионе, то есть делать упор на рыбу. Чем чаще вы едите рыбу и предпочитаете ее мясу, тем лучше, и еще важно в больших количествах употреблять овощи. Кстати, спорный вопрос, включать ли в рацион пациентов вино. В последние годы врачебное сообщество приходит к мысли, что безопасных доз алкоголя не существует. Любое воздействие этилового спирта, даже в самых малых дозах, неполезно для человека. Но считается по-прежнему, что мы можем относительно безопасно метаболизировать эквивалент 40 мл чистого этилового спирта в сутки. Это либо рюмка крепкого алкоголя, либо бокал вина 150 мл.

- Как известно, в здоровый образ жизни входит и понятие о здоровой физической активности. Как рассчитывать нагрузки и выбирать их тип, интенсивность?

-  Интенсивность физических упражнений остается предметом изучения, по времени – не менее 30 минут ежедневной физической нагрузки. Больше можно, меньше нельзя. Под физической нагрузкой я имею ввиду, конечно же, аэробную. Это не когда человек тягает штанги, а когда он делает монотонные упражнения на сокращение мышц. Это бег, плавание, если тренажер, то эллипс, беговая дорожка, велосипед, гребля. Эти упражнения считаются полезными. На съезде Американской кардиологической ассоциации в конце 2023 года заявили, что для профилактики развития гипертонии оказалось более полезным получать так называемую изометрическую нагрузку. То есть, когда вы напрягаете мышцы без их сокращения. Яркий пример такого упражнения – планка.

- Как часто нужно посещать кардиолога, если ничего не беспокоит, и в случае, когда есть неблагоприятный семейный анамнез, или что-то беспокоит?

- Нашим пациентам до 40 лет мы говорим, что нужно внимательно следить за собой. Это не значит, что нужно ходить к врачу раз в год, но нужно следить за состоянием собственного здоровья: периодически измерять артериальное давление, примерно раз в три месяца. Но не один раз, а 3-5 дней подряд утром и вечером и делать это правильно.

Автоматический тонометр годится для этих целей, но надо, чтобы манжета была на плечо, а не на запястье. Потому что манжеты, которые надеваются на запястье, требуют специального навыка для точного измерения. В противном случае, разброс может составлять 15 мм ртутного столба, а это значительная цифра.

Алгоритм измерения давления такой: утром человек должен встать, сходить в туалет, сесть за стол, надеть на себя манжету и затянуть ее не туго. И после этого пять минут посидеть и ничего не делать (не в телефоне, а в расслабленном состоянии, думая о хорошем). И уже потом измерить артериальное давление. Результат записать в дневник, а через минуту или полторы еще раз измерить и второй результат тоже записать в дневник. Если между ними разница не более 10 процентов, можно больше не мерить. А если было 140, а стало, скажем, 120, тогда нужно померить еще раз и записать показания.

Клинические рекомендации говорят нам использовать среднее давление. То есть, нужно сложить и поделить. Но я своим пациентам советую не делать этого и просто прийти с результатами ко мне, и я сам пойму. Вечером через два часа после ужина практически перед сном также нужно измерить давление. И так в течение трех дней. Достаточно делать такие измерения раз в три месяца. Если давление при этом нормальное, то в следующий раз проводить измерения тоже через три месяца.

- Какие цифры считать нормальными?

- Артериальная гипертензия – это устойчивое повышение артериального давления (более, чем 140 и 90 мм ртутного столба). Ключевой момент здесь "устойчивое", то есть всегда выше, чем 140 и 90. Одноразовое повышение артериального давления не имеет клинического значения. То есть, оно в основном меньше, чем 140 и 90, даже если из 10 измерений за год оно в трех будет 160, а во всех остальных 120, значит диагноза артериальной гипертензии по-прежнему нет.

Я описал профилактические действия, которые нужно делать до 40 лет. А начиная с сорокалетнего возраста уже начинаем ориентироваться на шкалы. Новая рутинная шкала SCORE-2 определяет риски развития сердечно-сосудистых заболеваний в процентах на ближайшие 10 лет. Среди них: значимый атеросклероз (перекрытие сосудистого русла более, чем на 50%), ишемическая болезнь сердца, инфаркт, инсульт.

В эту шкалу входит уровень холестерина – это липопротеиды невысокой плотности. И многие лаборатории, когда эти клинические рекомендации вышли, стали это считать. По сути, это не так трудно сделать. Нужно взять общий холестерин, иметь липопротеиды высокой плотности и из общего холестерина вычесть эти липопротеиды. Всё, что останется, будет показателем, на который мы можем ориентироваться в шкале SCORE-2. Кроме того, в рекомендациях есть артериальное давление, пол, возраст, наличие или отсутствие злоупотребления табаком. Это один из самых значимых факторов риска.