НЕЖНЫЙ ВОЗРАСТ

*Совместный проект с Ильинской больницей

Растерянность. Именно её внезапно испытывают большинство женщин после 45 лет. Вес и раздражительность растут, сон и силы сокращаются, сбивается цикл. Жизнь меняется, но мы оказываемся совершенно к этому не готовы. Также, как до этого не были готовы к пубертату и началу половой жизни. О том, чего ожидать, что делать и в чём заключается правильное наблюдение за женским здоровьем, мы поговорили с Мариной Соновой, врачом акушером-гинекологом, доктором медицинских наук, заведующей отделением акушерства и гинекологии Ильинской больницы.

 - Марина Мусабиевна, что происходит в организме женщины в менопаузе и как это выражается?

 - Начнём с определения. Менопауза — это ретроспективно устанавливаемое состояние, когда фиксируется отсутствие менструации в течение минимум двенадцати месяцев. Наступает репродуктивное старение: яичники перестают выполнять свою функцию. Это происходит постепенно. С 35 лет начинается снижение репродуктивной функции, и природа даёт нам около пятнадцати лет на то, чтобы её постепенно выключить. В нашей популяции средний возраст наступления менопаузы – 50-52 года. Кстати, менопауза обусловлена генетически, поэтому если хотите узнать, когда она случится конкретно у вас, спросите у мамы.

Что такое снижение функции яичников? Это снижение выработки эстрогена, приводящее к состоянию гипоэстрогении. Так как рецепторы эстрогена находятся во всех органах и тканях организма человека – головном мозге, коже, слизистых оболочках, происходит его полная перестройка. Где-то за 4-6 лет до наступления менопаузы, то есть, в среднем после 45 лет появляются первые симптомы: укорочение цикла, нерегулярные менструации с тенденцией к задержкам, нарушения сна, лёгкие приливы жара, изменения настроения, головные боли и депрессия. Набор веса, особенно в области талии – очень важный сигнал для женщины, когда начинаются первые признаки метаболических нарушений вследствие наступающих гормональных изменений.

В дальнейшем проявления усиливаются. В менопаузе и постменопаузе нехватка эстрогенов приводит к истончению слизистых оболочек влагалища и мочевого пузыря. Происходит замещение нормальной флоры влагалища, женщины испытывают сухость и дискомфорт в интимной зоне, боль при половых контактах, нарушения функции мочевого пузыря, чаще всего признаки хронического цистита, императивные и \или стрессовые типы недержания мочи.

В периоде пре- и постменопаузы, особенно с перенесенными разрывами  в родах в анамнезе, начинают проявляться первые признаки пролапса, то есть опущения и \или выпадения тазовых органов. В этом возрасте женщины могут ощущать снижение памяти, когнитивных способностей. Чуть позже начинается остеопения – снижение минеральной плотности костной ткани, что в дальнейшем может привести к остеопорозу. В лабораторных тестах в этом возрасте начинают подтверждаться  метаболические изменения: «хороший» холестерин (ЛПВП) снижается, а общий и «плохой» (ЛПНП) – растёт, нарушается толератность к глюкозе, повышается инсулин. Это приводит к избыточному весу, инсулинорезистентности, что является фактором риска диабета II-типа в дальнейшем. В результате этих изменений в постменопаузе женщины догоняют мужчин по частоте инфарктов и инсультов, ведь именно эстрогены защищают женщину от сердечно-сосудистых заболеваний в репродуктивном возрасте.

 - Что важно сделать женщине при наступлении первых симптомов перименопаузы?

 - Обязательно идти к врачу, даже если раньше по каким-то причинам она этого не делала регулярно. Давайте поговорим о том, как устанавливается диагноз и показания к гормональной терапии. Непосредственно во время осмотра определяются первые признаки гипоэстрогении: увеличение объема талии, истончение кожи и слизистых, уменьшение размеров матки, по УЗИ визуализируется снижение количества антральных фолликулов. В анализах крови мы видим повышение уровня гонадотропинов, в первую очередь рост ФСГ (фолликулостимулирующего гормона), снижение ингибина и эстрадиола. Также для дифференциальной диагностики вегетативно-сосудистых проявлений проверяется функция щитовидной железы. Для начала достаточно оценить уровень ТТГ. Проводится скрининговое цитологическое исследование шейки матки с котестированием на онкогенные типы ВПЧ (вирус папилломы человека). Также проводится скрининговая маммография и\или УЗИ молочных желёз. Такого объёма диагностики достаточно для постановки диагноза климактерического синдрома.

 - И после постановки диагноза врач может назначить терапию?

 - Можно, оценив показания и противопоказания к гормональной терапии. Важно оценить общее состояние здоровья, потому что, как я говорила, уровень эстрогена влияет на весь организм. Необходимо собрать полный анамнез: есть ли у самой пациентки или в семье история тромбоза до 65 лет, онкологические заболевания, повышенное артериальное давление и другие сопутствующие терапевтические заболевания. В комплекс обследования согласно клиническим рекомендациям входят определение клинического и биохимического анализа крови, коагулограмма (свёртываемость крови) и другие анализы по показаниям. Важно выяснить сопутствующие заболевания и особенности  образа жизни. И на основании всей этой информации принимать решение о назначении конкретной терапии.

 - В чём заключается терапия климактерического синдрома?

  — Это в первую очередь так называемая менопаузальная гормонотерапия (МГТ). Сейчас термин МГТ используют специально для дифференциации от заместительной гормонотерапии (ЗГТ), которую назначают, например, женщинам более раннего возраста при преждевременной недостаточности функции яичников.

 - Словосочетание гормональная терапия вызывает по меньшей мере испуг или даже отторжение у большинства женщин. И главный страх – рак. Расскажите, пожалуйста, подробно о рисках и противопоказаниях.

 - Этот миф, к сожалению, распространён, особенно в нашей стране. А ведь гормональную терапию важно начать как можно раньше, тогда и её эффективность будет намного выше.  Давайте обо всём по порядку. Существуют абсолютные противопоказания гормональной терапии. Это аномальные маточные кровотечения неустановленной этиологии (причины), серьёзные заболевания печени, венозный тромбоз, рак молочной железы в анамнезе и беременность. Если этого нет, гормональная терапия может быть назначена даже после лечения онкологических заболеваний, например, рака шейки матки, эндометрия и других. Но очень важно понимать, что с начала приёма гормональной терапии важно проходить регулярные обследования. Это становится ответственностью врача и пациентки, и взаимопонимание является залогом успеха лечения. Вегетативно-сосудистые проявления, выявляющиеся почти у 80% женщин во время периода менопаузы, эффективно купируются эстрогентерапией. Однако главным является не просто купирование приливов жара, а защита сосудов и плотности костной ткани. Профилактика или снижение скорости потери эластичности тканей, остеопении и остеопроза, сердечно-сосудистых нарушений является основой как сохранения качества жизни в постменопаузе, так и антивозрастной терапии, которую сегодня стало модно обсуждать. А ведь одним из компонентов сохранения молодости является гормональная терапия наряду с многими другими факторами.

 - Итак, назначена гормональная терапия. Что дальше? Как наблюдаться?

 - Первое обследование проходит через 1-2месяца месяца после старта гормонотерапии. Следующее – каждые 6 месяцев в течение первого года, а дальше ежегодно при хорошей переносимости.  Понятно, что во время этих визитов оценивается эффективность проводимой терапии путем заполнения опросников, общего и специального гинекологического осмотра и проведения УЗИ малого таза.

На что обращается внимание во время осмотра? Первое – изменение веса, артериального давления, оценка общего самочувствия, состояния слизистых и кожи, данных УЗИ – состояния эндометрия и яичников, другие факторы. Важно вовремя обратиться к врачу, например, при появлении аномальных кровотечений. Если врач на УЗИ-осмотре заподозрит патологию эндометрия, то берется биопсия эндометрия или проводится гистероскопия.

Не менее важно регулярно проходить обследование молочных желёз. Если на маммографии была выявлена повышенная плотность до начала или на фоне приёма терапии плотность увеличилась, это повод для смены режима и проведения дополнительных исследований.

Очень важно понимать, что такие явления могут возникнуть и безо всякого приёма. В менопаузе вообще все факторы риска повышаются. Поэтому регулярный осмотр врача важен в любом случае. На фоне приёма гормонотерапии осложнения возникают очень редко, для большинства женщина она безопасна и эффективна.

 - Что значит эффективна? Какие изменения может ожидать женщина от приёма гормонотерапии?

 - Нормализуется сон, улучшается настроение, повышается работоспособность. Исчезают вазомоторные проявления – приливы. А главное – эстрогенотерапия является профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний: инфарктов и инсультов, деменции, а также остеопороза. Продлевается молодость кожи и волос, легче сохранить стройность фигуры – талия так не «плывёт». Уменьшается дискомфорт в интимной жизни. При снижении либидо назначается специальная терапия. При появлении признаков пролапса проводятся все виды оперативных вмешательств преимущественно миниинвазивными доступами- вагинальным, лапароскопичсеким и робот-ассистированным способами. В общем, мы сохраняем качество жизни женщины- красоту, настроение и не только. Вмешиваемся точечно, таргетно и по показаниям, сохраняя баланс. Наша главная цель - сохранение здоровья.

 - Давайте поговорим подробнее о гормонотерапии. Что это такое?

 - Менопаузальная гормонотерапия – это применение в основном двух гормонов (в редких случаях препаратов тестостерона): натурального эстрогена и прогестерона. Монотерапию эстрогеном (без прогестерона) можно применять только женщинам с удалённой маткой. О режимах приёма я говорить не буду, это вопрос исключительно профессиональный, и он может быть изменён в зависимости от разных факторов. Но пару слов о формах. Существуют пероральные для приёма внутрь, трансдермальные – для нанесения на кожу (гели, пластыри) и интравагинальные – для введения непосредственно во влагалище - формы препаратов. Их выбор обусловлен не только желанием женщины, но и наличием сопутствующих заболеваний и состояний. Очень важно, что все препараты и формы уже давно на рынке, хорошо изучены и прекрасно себя зарекомендовали.

- Как развивается рынок препаратов МГТ? Хорошо зарекомендовавшие себя препараты – это здорово. Ожидаются ли принципиально новые средства? 

 - Да, мы ожидаем выход на рынок селективного модулятора эстрогеновых рецепторов. Селективный означает, что он не будет оказывать влияния на молочную железу и эндометрий. Очень надеюсь, что последние политические события на это не повлияют, и мы сможем продолжить управлять менопаузой самыми современными препаратами с доказанной эффективностью.

 - При наличии абсолютных противопоказаний к гормонотерапии, какое лечение менопаузального синдрома может быть назначено?

 - В первую очередь селективные ингибиторы обратного захвата серотонина для контроля приливов жара и других вазомоторных симптомов. Далее препараты с фитоэстрогенами, то есть растительные препараты, обладающие эстрагеноподобными свойствами. Они эффективны для контроля симптомов лёгкой и средней степени тяжести. Однако особо избирательно мы подходим к выбору препаратов у пациенток при раке молочной железы в анамнезе. Чаще всего в комбинации с эстрогенами мы рекомендуем прием разных форм мелатонина, например, при нарушениях сна. При сухости влагалища или вульвовагинальной атрофии первой линией терапии являются кремы и свечи с содержанием эстрогенов, при их непереносимости или противопоказаниях - негормональные лубриканты, препараты гиалуроной кислоты, а также лазерная терапия. При вагинальной релаксации и начальных стадиях опущения стенок влагалища и легких степенях стрессового недержания мочи – БОС терапия. Биологически обратная связь (когда сам пациент контролирует эффект) – великолепный метод, который эффективно применяется в комплексе с гормональными препаратами или самостоятельно.

 - Какие ещё рекомендации, кроме гормонотерапии, вы даёте пациенткам?

 - На самом деле рекомендаций очень много. Гормонотерапия помогает, но многое зависит от образа жизни. Важно вести здоровый образ жизни, особенно в возрасте перименопаузы. Мы рекомендуем 150 минут средней интенсивности физических нагрузок в неделю, десять тысяч шагов в день. Эти минимальные рекомендации должны войти в правило. Физические нагрузки являются эффективной профилактикой саркопении, то есть потери мышечной массы. Любые физические нагрузки, выполняемые с удовольствием и хорошим настроением подходят, например, фитнес, танцы, йога, стретчинг и т.д. Не менее важно укреплять мышцы тазового дна, особенно при вагинальной релаксации и опущениях стенок влагалища. Для этого есть много способов: упражнения Кегеля, специальные тренажёры, БОС-терапия, и они прекрасно работают. Сюда можно отнести также правила соблюдения принципов здорового питания. Например, важно анализировать наш обычный рацион, стараться снижать количество  жиров животного происхождения, увеличить в рационе количество оливкового масла, в холодильнике должны преобладать зелёные продукты (зелень, салаты,шпинат, перец, огурцы и т.д.). Важно соблюдать водный баланс и обязательно хорошо высыпаться! Чашечка кофе с утра приносит только пользу, если артериальное давление и сон в норме. Если менопаузальная гормональная терапия не помогает справиться с нарушениями сна, привлекаются коллеги сомнологи или психиатры. Качество и продолжительность сна очень важны для сохранения здоровья и красоты.

Таким образом, управление менопаузой - это целый раздел медицины, где вокруг главного направления гормональной терапии вплетаются многие другие звенья. И если этот важный непростой период занимает почти третью часть жизни женщины, так давайте вместе сделаем её качественной, сохраняя красоту и здоровье. Со стороны врача и пациентки должно быть стремление идти навстречу друг другу, чтобы следующее поколение женщин жили дольше, наслаждаясь жизнью и оставались счастливыми.

Когда это понимание есть, мы видим на приёме здоровых, красивых и полных жизни женщин. И это очень приятно!