РЕДКИЕ БОЛЬНЫЕ ЛЮДИ

Международный день орфанных или редких заболеваний символично отмечается 29 февраля (либо 28, в последний день февраля). Он был учреждён в 2008 году Европейской организацией по редким заболеваниям (EURORDIS) с целью повышения осведомлённости общества. Когда-то голос пациентов, страдающих редкими заболеваниями, запустил изменения общественного здравоохранения во всём мире и перестроил логику фармацевтической индустрии. Мы присоединяемся к этой важной задаче, тем более, что она не теряет своей актуальности и сегодня.

Что такое орфанные заболевания

Редко встречающиеся. Но определение «редко» везде разное. В России - 10 случаев на 100,000 населения, в Европе – 5 на 10,000, в США - менее чем у 200 тысяч человек, в Японии – менее чем у 50 тысяч.

К орфанным заболеваниям относятся, например, гемофилия, муковисцидоз, спинальная мышечная атрофия (СМА), фенилкетонурия, синдром Хантера, синдром Ретта, болезнь Фабри, болезнь Гоше. Многие болезни названы по имени врача, который их открыл. Всего в мире насчитывается около 7,000 редких заболеваний, и их список регулярно обновляется.

Почти все генетические заболевания редкие, но не все редкие – генетические

Существуют очень редкие формы инфекционных заболеваний, аутоиммунных и онкологических. Причина многих орфанных заболеваний до сих пор неизвестна. Интересно, что отдельные болезни могут быть редкими в одном регионе и распространёнными в другом. Например, периодическая болезнь или семейная средиземноморская лихорадка считается распространённой в Армении и редкой – во Франции. На это влияет распространённый в конкретном регионе фенотип, то есть набор генетических признаков организма.

Орфанные заболевания – серьёзные, часто хронические и прогрессирующие. Их первые проявления нередко возникают при рождении или в детстве, как, например, в случае СМА. Не все знают, что дебют более 50% заболеваний приходится на взрослый возраст. К таким относятся, например, болезнь Хантингтона, болезнь Крона, саркома Капоши.

И самое важное. Большинство редких заболеваний на сегодняшний день неизлечимы, для них не существует лечения. Однако своевременная диагностика, симптоматическая терапия и правильный уход могут существенно продлить жизнь больных и улучшить её качество. 

Цесаревич-сирота или как редкие заболевания стали орфанными

Отдельные редкие заболевания были известны давно. Особенно те, которыми болели представители монархических династий. Например, сын Николая II Цесаревич Алексей унаследовал гемофилию по материнской линии от своей прабабушки английской королевы Виктории. В те времена гемофилия никак не лечилась, из-за неё многие наследники трона умирали в раннем детском возрасте. (Сегодня гемофилия по-прежнему неизлечима, но успешно контролируется регулярными инъекциями факторов свёртываемости крови. Благодаря чему и некоторые монаршие отпрыски сейчас живут долго и вполне счастливо).

Систематическое изучение редких заболеваний началось несколько десятилетий назад. С научной точки зрения это стало возможным благодаря бурному развитию генетики начиная с середины прошлого века.

Но исключительно исследовательского интереса было бы недостаточно. Прогресс в изучении и лечении любого заболевания достигается тогда, когда оно находится в центре внимания общественного здравоохранения. Этот момент настал в 1983 году, когда в США был принят закон об орфанных препаратах – The Orphan Drug Act (от англ. оrphan – «cирота»). Случилось это благодаря усилиям тех, кто был наиболее в нём заинтересован - пациентов.

Спасение утопающих

Сын американки Эби Майерс был болен синдромом Туретта и принимал участие в клинических испытаниях лекарства. Когда врачи сообщили матери, что массовое производство препарата не начнётся по причине его нерентабельности, она обратилась к товарищам по несчастью – другим семьям с подобной проблемой. При её участии была организована Национальная ассоциация по редким заболеваниям.

Объединить усилия пациентов, имеющих похожий опыт взаимодействия с системой здравоохранения, оказалось отличным политических решением. Выступление Эби Майерс в Конгрессе привлекло внимание СМИ, позволило увидеть проблему в масштабе всей страны, увести логику обсуждения из категории экономической рациональности в сторону социальной справедливости. Это способствовало принятию закона об орфанных лекарствах. Закон стал настолько значимым в истории общественного здравоохранения и фармацевтики, что вскоре и сами редкие заболевания стали называть орфанными, и название прочно укоренилось в международной практике.

Малыши на миллион

Если в 1983 году было зарегистрировано только одно новое лекарство для редких заболеваний, то в 1984 – уже 40. За счет чего были достигнуты такие ошеломляющие успехи?

Производить лекарства для лечения редких заболеваний стало выгодно. Новый закон предоставлял производителю право монополии на рынке в течение семи лет, а также налоговые вычеты в размере половины средств, потраченных на разработку. Такое стимулирование привлекло внимание крупных игроков фармацевтического рынка, которые ранее не видели перспектив в этой области. Сегодня сотни тысяч жизней спасены благодаря разработкам, ведущимся учёными всего мира.

Спустя 17 лет в 2000 году Европейский союз запустил похожую программу по поддержке фармацевтических производителей.

Но вопрос экономической целесообразности никуда не делся. Разработка любого лекарственного средства – очень дорогостоящий и рискованный процесс. Интерес производителя – компенсировать их и заработать до истечения патента (если интересно, - Как разрабатывают лекарства и Кто платит за лечение ) В случае лекарств для лечения распространённых заболеваний, которыми болеют миллионы людей, риски распределены на сотни миллионов проданных упаковок. А как можно компенсировать разработку в миллиард долларов, когда больных всего тысяча или даже меньше?  Именно поэтому лекарства для лечения редких заболеваний так дорого стоят.

Критики закона часто говорят, что стимулирование производства орфанных препаратов привело к спекуляциям. Например, когда ранее открытые лекарства формально признавались орфанными, что немедленно приводило к росту цен этих препаратов. В Orphanet Journal of Rare Diseases описан случай 13-кратного удорожания на территории США адренокортикотропного гормона, после того как FDA одобрило его как средство для лечения инфантильных спазмов.

Некоторые врачи и учёные бьют тревогу, что разработки орфанных препаратов проводятся компаниями под давлением общественного мнения и при экономической стимуляции, из-за чего им приходится тратить неразумное количество ресурсов на очень редкие заболевания. Это происходит в ущерб разработке новых лекарств для лечения распространённых заболеваний, например антибиотиков, антидепрессантов, анальгетиков. Получается, что в роли «сирот» сегодня оказались миллиарды других пациентов. Впрочем, это тема отдельной публикации.

Редкие люди среди нас

Отечественное здравоохранение сделало первый серьёзный шаг в сторону орфанных заболеваний в 2008 году, когда была запущена программа высокозатратных нозологий – ВЗН. В соответствии с Программой были разработаны механизмы оплаты дорогостоящей медицинской помощи. Термин «орфанные заболевания» появился в российском законодательстве в 2011 году. Эту дату можно назвать началом системного подхода к диагностике и лечению пациентов с редкими заболеваниями.

За десять лет была проделана большая работа. Был создан регулярно обновляемый Минздравом перечень редких заболеваний, в котором по состоянию на 2021 год указано 266 болезней. Сразу скажем, что этот перечень носит информационный характер и условий оказания медицинской помощи больным не содержит. Для этой цели была построена система учёта больных в двух реестрах. В Перечень редких жизнеугрожающих заболеваний входят 17 нозологических форм (заболеваний), а в ВЗН – 14. Суммарно в обоих перечнях в 2020 году числилось около 36 тысяч человек. Попадание в перечни предоставляет пациентам доступ к необходимой дорогостоящей медицинской помощи, финансируемой государством из федерального и регионального бюджетов.

Развивается отечественная система экспертных знаний. В 2020 году российская команда, представленная ведущим научным центром в области медицинской генетики ФГБНУ «МГНЦ», присоединилась к международному консорциуму Orphanet. В 2022 году планируется открытие российской части портала, где будет собрана информация об экспертных центрах, где можно получить консультации, существующих исследовательских проектах, лабораториях, проводящих генетические тесты и пациентских организациях.

Очень много для повышения доступности медицинской помощи сделали пациентские организации. При их участии на базе ведущих научных медицинских учреждений были созданы не государственные клинические регистры больных по отдельным заболеваниям. И кстати, финансовую и экспертную поддержку в этом оказали фармацевтические производители. Их заинтересованность объяснима - расширение рынка, но в выигрыше оказываются все. Прежде всего, пациенты.

Пациентские организации привлекают внимание общества и власти. По их инициативе создаются благотворительные фонды, включая широко известный «Круг добра». Кроме расширения финансирования лечения, организации участвуют в разработке законодательных инициатив, оказывают информационную и юридическую поддержку больным и их семьям, участвуют в научных исследованиях.

Особенности национальных «сирот»

В отношении орфанных заболеваний главные российские беды: данные, диагностика и деньги.

По некоторым экспертным оценкам количество редких людей в России составляет от двух до восьми миллионов человек. Это коррелируется с мировой статистикой, согласно которой орфанным заболеваниям подвержены около 6-8% мирового населения. Из этого можно сделать вывод, что их количество в России намного больше 34 тысяч человек, занесённых в оба российских официальных перечня.

Учёт больных – основа для расчёта необходимого объёма медицинской помощи. Невозможно рассчитать количество необходимых специалистов, лабораторий, медицинского оборудования, лекарственных средств и финансирования всего вышеперечисленного, исходя из недостоверной статистики. К тому же российские регистры не собирают важнейшую клиническую информацию, например, об исходах (клинических результатах) проводимого лечения. А это лучший способ повышения его эффективности и оптимизации расходов.

Для того, чтобы человек попал в перечень, ему надо поставить правильный диагноз. С этим возникают сложности во всём мире, не только в нашей стране. В среднем в мире от проявления симптомов до постановки диагноза редкого заболевания проходит 7 (!) лет. Это особенно критично в детском возрасте, когда своевременное лечение может существенно улучшить прогноз, а иногда и полностью избавить от недуга. Очевидно, что настороженность врачей первичного звена (т.е. в районных поликлиниках) в отношении редких заболеваний невысока. Пятнадцать минут на приём, из которых 90% проходят в заполнении форм, ей отнюдь не способствуют. Даже в крупных городах путь редких пациентов – «хождение по мукам». Чего уж говорить об удалённых от крупных федеральных научных центров районах нашей необъятной родины.

Недавно главный внештатный специалист по медицинской генетике Минздрава Сергей Куцев сообщил о расширении обязательной перинатальной (при рождении) диагностики в 2023 году с 5 до 36 заболеваний. Это будет значительный шаг в улучшении диагностики орфанных заболеваний, проявляющихся в детском возрасте.

Впрочем, постановка диагноза не гарантирует получения квалифицированной помощи. Большинство лекарственных препаратов для лечения орфанных заболеваний импортного производства и очень дорогостоящие. В последнее десятилетие отечественная фарма научилась производить некоторые дженерики. Но инновационные препараты, способные изменить течение заболевания, мы пока производить не умеем (и в ближайшие десятилетия вряд ли сможем). Далеко не все такие лекарства регистрируются на нашем рынке – для глобальных производителей он не является приоритетным.

Даже если лекарство зарегистрировано и попало в Перечни, получить его совсем не просто.  Финансирование из федерального бюджета в целом проходит лучше, чем из регионального. Немалую помощь оказывают благотворительные фонды, например, финансирование самой дорогостоящей генной терапии. Так или иначе, по словам представителей пациентских сообществ, их главная задача на сегодняшний день – «выбивание денег».

Для улучшения доступа российских пациентов, страдающих редкими заболеваниями к лечению необходимо продолжение работы на всех уровнях. И очень большое значение в решении этого вопроса имеет повышение врачебной и пациентской «орфанной» настороженности и осведомлённости всего общества.