«В диализе работать тяжело»

 Председатель Наблюдательного совета АМОНД, медицинский директор сети диализных клиник «Б.Браун Авитум Русланд», доцент кафедры «Нефрология» МГМСУ им. А.И. Евдокимова Валерий Шило.  

Кто нуждается в диализе

- В диализе нуждаются пациенты, страдающие острой и хронической почечной недостаточностью. Звучит так, как будто это нас совсем не касается. На самом деле распространенность хронической болезни почек значительно выше, чем об этом думали раньше. По данным исследований, как минимум каждый десятый житель планеты сегодня страдает хронической болезнью почек, сокращенно ХБП. Это получается 800 млн человек на планете и примерно 14,5 млн в России. Конечно, не всем им понадобится диализ и трансплантация.

Тем не менее, у больных хронической болезнью почек, даже на ранней стадии, частота сердечно-сосудистых заболеваний, инфарктов и инсультов в три раза выше, чем в общей популяции. Риск смерти также многократно повышается. Хронические неинфекционные заболевания: сердечно-сосудистые, сахарный диабет, артериальная гипертензия, метаболический синдром, - связаны между собой. При одном заболевании начинают страдать другие органы. В свою очередь, это негативно воздействует на основное заболевание. Одним словом, важно, чтобы в голове у людей была четкая связь, что и при сахарном диабете, и при сердечно-сосудистых заболеваниях, и при артериальной гипертонии поражение почек во многом определяет прогноз. Если оно минимальное, человек будет жить долго, принимая лекарства. Но если вовлечены почки, то необходимость в диализе и трансплантации может возникнуть.

Что такое хроническая болезнь почек

  - Про болезнь почек так и говорят – это «тихий убийца». Она протекает незаметно, без ярких признаков. Но хорошая новость в том, что есть недорогие и эффективные способы выявить болезнь почек на ранней стадии при помощи простых анализов.

Например, это общий анализ мочи с определением белка (альбумина). Это и биохимический анализ крови с определением уровня азотистых токсинов (мочевины) и креатинина. Конечно, информативным будет и уровень гемоглобина, потому что почки в организме много за что отвечают. За здоровье костей, в том числе, за производство эритроцитов. Одним словом, ежегодное обследование для здорового человека: гемоглобин, мочевина, креатинин и белок в моче. Этого вполне достаточно для того, чтобы засечь болезнь почек на ранней стадии. Именно тогда можно осуществлять нефропротекцию - комплекс мероприятий, в том числе медикаментозных и по изменению образа жизни, привычек, пищевого поведения. Если всё это вовремя применить, можно реально отсрочить наступление диализа или потребность в трансплантации на пять и более лет.

История диализа в мире

Само слово «диализ» в современном смысле придумал химик Томас Грэхэм из Шотландии. А Джон Джекоб Абель из Балтимора в 1913 году сделал первый примитивный диализатор, используя подручные средства. Ему удалось уменьшить содержание мочевины и креатинина в крови животных. Журналист газеты Times после прослушивания доклада Абеля, где он прямо объяснил суть своего метода, сказал: «Подождите, это же получается искусственная почка». С тех пор термин «искусственная почка» закрепился.

Успешный диализ у человека первым применил голландец Виллем Кольф. Он изобрел искусственную почку во время войны. Первые его пациенты умерли. Но 17-ая пациентка София Схафстадт, которую он лечил в сентябре 1945 года, выжила и благодаря диализу вышла из острой почечной недостаточности. И, наконец, первая программа диализа хронических пациентов появились в Сиэтле благодаря доктору Белдингу Скрибнеру и его соратникам по университету. В 1960 году он провел первый диализ хроническому пациенту Клайду Шилдсу – 39-летнему токарю завода «Боинг. Так открылась эра хронического диализа.

Недавно мы отмечали два юбилея – 75 лет первому успешному диализу у человека Кольфа и 60 лет первой гемодиализной программе Скрибнера.

Поначалу возможности лечения новых больных росли очень медленно. Сиэтл стали атаковать больные со всего мира. И перед Скрибнером встала сложная этическая проблема выбора: кому помогать, а кому – нет. Тогда он создал первый в мире этический комитет для отбора больных на диализ. В комитет входил не только врач, но и священник, и граждане Штата. Подход был прагматичным: есть деньги - подходит, есть поддержка семьи - подходит, есть автомобиль - тоже подходит. Эти люди решали, кому жить, а кому умирать. Бедные больные соответственно сразу же отсекались. В 1962 году по этому поводу вышла статья в журнале Life, с фотографией на целый разворот.

В 1966 году был изобретен современный сосудистый доступ – артериовенозная фистула, благодаря которой можно многократно проводить процедуру гемодиализа, не подвергая человека высокому риску. После этого диализ стал развиваться во всем мире.

Американцы решили проблему финансирования в 1973 году после выступления пациентской организации в Сенате США. Они притащили аппарат прямо в Сенат и пациент–президент организации, выступал, будучи подключённым к диализному аппарату. Он рассказал, что есть метод, который может спасать жизни людей. Вопрос только в том, что надо выделить на это средства. Если деньги будут, диализ будет оплачиваться, индустрия начнет производить аппараты, расходные материалы. Сенаторы были поражены и приняли закон, который действует до сих пор. По этому закону лечение всех больных, имеющих почечную недостаточность в США, оплачивается из федерального бюджета через государственные страховые компании.

Кстати, в честь первого диализа - 9 марта 1960 года - стали проводить День почки. Впервые он прошел в 2006 году по инициативе Международного общества нефрологов и Международной ассоциации почечных фондов. Цель этого мероприятия была в том, чтобы привлечь внимание, показать, что болезнь почек не менее серьезна, чем сердечно-сосудистые заболевания. С каждым годом кампания Дня почки набирала обороты, привлекали знаменитостей, в том числе голливудских, Тома Хэнкса, Джонни Деппа и других.

История диализа в нашей стране

В СССР диализ стал развиваться во многом благодаря … военным. Американские военные успешно применяли аппарат Кольфа в лечении раненных лётчиков во время Корейской войны. И советские военные в ответ подняли вопрос скорейшего его внедрения в СССР. В Москве первое отделение хронического диализа появилось в 1967 году в университетской клинике первого мединститута на базе 24 городской больницы. Потом открылось отделение в Боткинской больнице, в госпитале Бурденко, и так по всей стране.

В России День почки первый раз состоялся благодаря усилиям пациентской организации в 2008 году. Тогда главной проблемой для всех была очередь на диализ. Нередко люди умирали, так и не дождавшись. Ещё раньше, в 1998 году впервые почитали число больных на диализе в России: их было 5 тысяч. В соседней Турции  - около 40 тысяч, а в Бразилии  - около 70 тысяч. Тогда в 90-е годы все говорили, что денег нет и это очень дорого. Заместительная терапия – это, действительно, очень большие расходы. Но это – право на жизнь.

Уже к 2010 году появилось впечатление, что у нас нет недостатка в деньгах. Сложности с диализом стало невозможно объяснять отсутствием средств. И проблема начала решаться с принятием нового закона ОМС - диализ включили в региональные программы. Так постепенно проблема обеспеченности диализными местами сошла на нет благодаря частно-государственному партнерству. Допустили частников, допустили мировые компании.

Диализ в России сегодня

По последним оценкам, сегодня в России на заместительной терапии находятся 62 тысячи пациентов, из которых примерно 12-13 тысяч – больные с пересаженной почкой. Остальные находятся главным образом на гемодиализе. Таким образом, в 1998 году было 5 тысяч, а в 2019 году число больных перевалило за 45 тысяч. В 2020-2021 году пандемия замедлила рост диализа в России. До пандемии число больных на диализе росло на 10 процентов ежегодно. А за последние два года оно не выросло. Причина не только в смертности от коронавируса, но и том, что из-за ковида доступ к некоторым видам помощи был затруднен.

Главное то, что на сегодняшний день проблемы попасть на диализ в стране практически не существует. Более того, есть профицит диализных мест, и к нам стали попадать пациенты, которые были бы «комиссией Скрибнера» забракованы. Сейчас на диализ берут пожилых и очень пожилых, морбидных и мультиморбидных, и даже с онкологией и другими тяжелыми заболеваниями. Так что я прожил счастливую жизнь.

Сегодня в среднем у нас пациенты на диализе живут около 10 лет, что неплохой показатель, с учетом того, что большинство пациентов на диализе приходят в возрасте старше 60, а в Москве – уже даже старше 70 лет.

Частота заболеваний почек резко увеличивается с возрастом. Почему на Тайване больных на диализе 3,000 на миллион, а РФ только 400 на миллион? Еще и потому, что средняя продолжительность жизни отличается. То же самое в Японии: говорят, что скоро будет миллион пациентов, перешагнувших столетний рубеж. У нас пока столетних на диализе нет, даже в Москве, но есть 92-93 летние.

Важные проблемы

Основных проблем две. В-первых, приближение диализа к месту жительства. Страна огромная и были совершенно курьезные ситуации, когда больным на диализ можно было летать только на самолете, например, в Якутии. Как-то её решали с переселением, предоставлением временного, служебного жилья - в основном, за счёт регионального Минздрава. Никаких других средств на это выделить невозможно. Представьте, каково качество жизни пациента, которые хочет жить и получать диализ в семье, но живет в маленьком городе, где нет нефрологов и приходится переезжать куда-то? Эта проблема остается.

И вторая. Сегодня мы готовы всех больных лечить, но государство не готово 100 процентам больных это оплачивать. В каждом регионе обязательно к концу года деньги кончаются и начинается перетягивание каната, когда медицинские организации просят оплатить им оказанную помощь, а государство отвечает, что они не имели право эту помощь оказывать, потому что деньги кончились, которые были выделены. Но, простите, а куда деть этих больных? Кто ответит за то, что места на диализе есть, но их не лечат и они умирают, потому что за лечение не заплатили?

Часто бывают ошибки в планировании, когда еще в начале года выделяются средства и совершенно ясно, что до конца года их не хватит. Необходимо заранее просчитать, сколько больниц, сколько стоит процедура и сколько надо денег. Но есть регионы, которые «включают дурака» и до последнего упираются, говорят, что следовало отправить пациентов в ту медицинскую организацию, где есть объемы. Таких медицинских организаций нет и если они и есть, то в другом конце области. У нас часто такая история происходила в Московской области. Когда говорят, что объемы кончились и платить они не будут. И на следующий год из-за ошибок планирования медицинская организация недополучает те объемы, которые им реально нужны.

Сегодня примерно 20 процентов пациентов получают помощь в государственных муниципальных и федеральных учреждениях. А 80 процентов - в медорганизациях, которые участвует в территориальных программах ОМС в рамках частно государственного партнёрства. Где частные партнёры — это большие международные компании, например, B.Braun. В последнее время фонды стали негативно относиться к приходу в диализ частных организаций. Были попытки частников «давить». Это всё очень неприятно.

Диализ в кризисной ситуации

- Мы зависим от импорта несмотря на то, что кое-что мы производим. Например, аппарат «Малахит» собирает уральская компания «Юнона». Но производство во многом зависит от поставок импортного сырья, комплектующих, которые привязаны к курсу доллара, евро или юаня. Одним словом, собственное производство аппаратов для диализа у нас есть, но оно небольшое и не полного цикла.

Даже если бы полный цикл, всё равно надо полимер где-то приобретать для производства мембраны, например. Соли для раствора мы производим, но некоторые компоненты импортные. Водоочистку также обеспечивают иностранные компании. Конечно, для того, чтобы быть уверенным в бесперебойных поставках и лечении наших больных, нужно принимать антикризисные меры.

Мы будем обращаться к правительству и просить помощи, потому что с нестабильностью валютного курса тариф остается прежним в рублях. Он никогда и не был большим. Например, на тех же аппаратах с аналогичным протоколом в Париже государство платит 400 евро за сеанс диализа, а у нас – 40-50 евро. У нас тариф ближе к Индии, но там применяется повторное использование диализаторов и другие способы снижения себестоимости. А у нас качественный диализ, безопасный, и он помогает больным.

Проблема касается не только курса валют, но и ставки финансирования Центрального Банка, стоимости кредитов, ведь к этому привязана стоимость аренды. Нашим коллегам в государственных больницах в этом отношении легче - у них нет арендной платы, которая в таких городах, как Москва и других миллионниках высокая. Нам нужно поместиться в тариф диализа, но при этом и платить конкурентоспособные зарплаты. В диализе тяжело работать, люди устают, выгорают и уходят. Одним словом, это не праздные вопросы, и мы действительно нуждаемся в помощи правительства.

Что касается опасений, что нам не будут продавать диализаторы и лекарственные средства, у меня полная уверенность, что всё будут поставлять, с этим проблем не должно быть. Все понимают, что больные не должны страдать, это не предметы роскоши, а жизненно необходимое лечение. Понимание есть, я на связи с нашими учредителями в Германии. А вот как выстроить экономику – это сложный вопрос. Страна огромная, затраты большие и логистика очень сложная. Некоторые компоненты, например, нельзя вести в грузовике, их транспортировка требует соблюдения холодовой цепи. А это высокие накладные расходы. В первую очередь это волнует и беспокоит.

Я не хочу сказать, что мы с этим не справимся. Справимся, но нужны антикризисные меры в этой области. Больные тоже тревожатся, обращаются. Мы успокаиваем их и говорим, что всё будет хорошо. Для них это вопрос жизни и смерти.