ВСЕРЬЁЗ И НАДОЛГО. Что известно о постковидном синдроме, причинах, симптомах и методах лечения

Исследования постковидного синдрома начались с самого начала пандемии. Практически сразу стало понятно, что ему подвержено огромное количество пациентов, включая тех, чья болезнь протекала по легкому сценарию.

Какая-то часть исследований сугубо описательная: учёные собирают данные о самочувствии большого количества людей и делают их статистическую обработку (так называемые большие когортные исследования). Другие работы направлены на изучение причин возникновения такого состояния. Такое исследование постепенно приводит к пониманию что, «долгий ковид» — это собирательное название последствий болезни, причины которых разнообразны. Среди них ответ организма на повреждение вирусом органов и тканей, провоцирование аутоиммунных заболеваний, последствия адекватной иммунной защиты от SARS-CoV-2. Например, тромбоз может быть связан с гибелью нейтрофилов – клеток иммунной системы, способных выбрасывать вовне свое содержимое. Оно, наряду с микровоспалением сосудистой стенки, и может стать триггером для образования микротромбов.

Последние исследования постковидного синдрома показывают, что люди, склонные к нему, демонстрируют избыточную активацию клеток врожденного иммунитета, повышенное содержание различных сигнальных молекул, вовлеченных в активацию и поддержание иммунного ответа (например, интерферонов первого типа), и практически отсутствие в крови неактивированных клеток адаптивного иммунитета – Т- и В-лимфоцитов. Все это соответствует картине острого воспаления, причем она видна у пациентов даже спустя 8 месяцев после перенесенного заболевания.

О причинах, симптомах и методах лечения постковидного синдрома мы поговорили с практикующим специалистом ФДРКЦ (федерального дистанционного консультативного центра анестезиологии и реаниматологии) Минздрава по тяжёлым пневмониям и ковид19, врачом- пульмонологом Первого МГМУ им.И.М.Сеченова, кандидатом медицинских наук Владимиром Бекетовым.

- Существует ли какое-то принятое в медицинском сообществе определение «долгого ковида»?

- Такое определение есть. Оно достаточно размыто, и мы ждём продолжения и завершения когортных исследований и систематических обзоров для того, чтобы понять и систематизировать, что из себя детально представляет по симптоматике этот феномен. В англоязычной литературе чаще всего употребляется термин long COVID. В русскоязычной литературе чаще используется «постковидный синдром» или «длительный ковид». Но единого мнения, как это определять, и единого стопроцентного мнения с точными характеристиками на сегодняшний день нет. Практически ежемесячно уточняется сам по себе этот феномен. Ведётся большой спор о том, считать ли это фазой болезни, синдромом или это отдельной патологией. Пока до конца это неизвестно. Результаты уже опубликованных исследований говорят о том, что до 70-80% переболевших коронавирусной инфекцией могут иметь как минимум один симптом так называемого long COVID. Поэтому диагностические критерии здесь очень размытие. И очень трудно решать, есть ли у пациента полноценный постковидный синдром или нет. Исходя из этого, есть трудности понимания, как это диагностировать. Но международные классификаторы, в том числе при поддержке ВОЗ, выделили отдельный код в международной классификации болезни 10-го пересмотра (МКБ-10) – код U08.9 – постковидный синдром. Этим кодом рекомендовано шифровать все те симптомы, которые никак не могут быть объяснены, кроме как связью с перенесенной инфекцией.

- Какие симптомы long COVID Вы чаще всего наблюдаете?

- В нашей реальной клинической практике, как и в научных статьях, мы видим все эти следующие симптомы: усталость, разбитость, мышечную слабость, неспособность собраться, определённые элементы бессонницы, депрессивные синдромы и расстройства. Но последнее время мы видим большое количество вегетативных изменений, нарушений регуляции работы организма. Это проявляется в обильной потливости, снижении аппетита. Мы очень часто наблюдаем сыпь на коже – то, чего не встречалось ранее в таком объёме. Больше стало болезненности суставов, особенно крупных. Мы отмечаем длительное сохранение температуры от 37,2 до 38. Мы также отмечаем головные боли и очень часто даже у молодых людей есть элементы нарушения кратковременной, долговременной памяти, способности подобрать слова или определенные элементы спутанности зрения, какой-то пелены, так называемого «мозгового тумана», которые иногда встречаются в острой фазе и проявляются также в рамках постковидного синдрома.

- Можно ли выделить у определённых групп пациентов какие-то предикторы или факторы риска развития долгого ковида?

- Чтобы выделить у пациентов факторы риска необходимо проведение когортных исследований, а в идеале потом мета - анализа этих исследований, чтобы определить все с чёткими корреляциями высокого уровня статистической достоверности. Пока большого количества таких когорт не исследовано, и концепция факторов риска постковидного синдрома пока не завершена в полной мере. Но промежуточные данные нам говорят, что вероятность длительного пребывания на аппаратах искусственной вентиляции лёгких, в том числе неинвазивных, когда пациент сохраняет определенное сознание и нет интубации, а используется только герметичная маска, длительный эпизод кислородной зависимости, наличие серьёзных хронических заболеваний до коронавирусной инфекции, особенно связанных с атеросклерозом, поражение сосудов, либо неврологические патологии, например, пациенты перенесшие инсульт, вероятнее всего будут иметь более тяжёлые постковидные изменения и симптомы по сравнению с теми, у кого этого не было.

Сейчас обсуждается и наличие сахарного диабета, как определенный метаболический предиктор и фактор риска постковидного синдрома. Но больших серьёзных статистически достоверных данных пока не опубликовано, это пока в стадии предположения.

- Какая терапия симптомов долгого ковида применяется и насколько успешно?

- На сегодняшний день применяется очень разная терапия для лечения постковидного синдрома. Но далеко не вся она имеет серьёзную доказательную базу. Для того, чтобы быть уверенным в безопасности и в эффективности лечения нам необходимы клинические исследования. И таких клинических исследований по постковидному синдрому пока очень мало. Потому что весь мир в первую очередь занимается терапией острой фазы ковида. Пока в основном пытаются исследовать маркеры именно самого течения заболевания. Есть статьи по поводу факторов риска лечения, но они все имеют достаточно маленькое количество участников исследования. Есть предварительные данные нескольких исследований по поводу эффективности витамина С, Д, препаратов магния  для поствирусной усталости, основанной на постковидном синдроме, и как это влияет на состояние пациента. Но больших серьёзных эффектов витамины, в частности С, в высоких дозах, к сожалению, не показывают.

Есть исследования по проблемам тревоги и депрессии. Тут мы используем традиционные антидепрессанты, противотревожные препараты. Есть современные мультимодальные антидепрессанты, которые показывают свою эффективность, воздействуя не один рецептор, а на несколько. Пока эти исследования идут, но предварительные данные говорят, что здесь можно ожидать серьезных успехов. И базируясь на том опыте, который у нас есть по лечению таких состояний, как бессонница, состояние после пневмонии и инфарктов, мы пытаемся применять эти данные в лечении истории с ковидом, пока у нас нет других исследований и подходов. Мы используем те же самые препараты, просто индивидуально подбирая дозировку и схему лечения для пациентов.

Но в целом, если рассматривать постковидный синдром, который сопровождается эпизодами тахикардии, болезненности суставов, одышки, то в основном проводится симптоматическое лечение против определенного симптома. С другой стороны, это общие принципы реабилитации, направленные на восстановление поврежденных органов и тканей и функциональной активности. Есть данные об эффективности контролируемых аэробных физических нагрузок, которые правильно подобраны и начаты в правильный период. Есть данные об эффективности при ряде симптомов лечебного массажа, скандинавской ходьбы, когнитивно-поведенческой психотерапии, если речь идет о некоторых соматических симптомах тревоги и депрессии. Есть промежуточные данные об эффективности терапии принятия и ответственности. Но это всё, скорее, наблюдения отдельных врачей, отдельных групп исследователей, это отдельные когорты. В основном это пока доклады на конференциях и конгрессах. Научных статей в авторитетных журналах высокого уровня доказательности ещё недостаточно.

Тут очень важно сказать, что тема ковида, к сожалению, как и любая острая тема, подогретая в СМИ, потенциально привлекает внимание фармацевтических компаний, производителей медоборудования, самих участников рынка медицинских услуг. И здесь есть соблазн нажиться на болезни людей. Далеко не все соблюдают нормы этики и основывают свои программы реабилитации, и лечения на доказанных безопасных эффективных методиках. Есть ряд недобросовестных участников сферы медицинских услуг не только в России, но и во многих странах мира, которые используют разные методики, потенциально может и эффективные, но недоказанные. При этом берут за это достаточно большие деньги. Это такой соблазн для производителей и медицинских работников, который не всегда на руку пациентам. Пациентам надо быть осознанными, всегда спрашивать второе мнение специалиста из другого медучреждения и стараться проверять, если ли какая-то доказательная база у этой методики.

У нас разработаны клинические рекомендации, гайдлайны и протоколы медицинской реабилитации. Есть клинические исследования и рекомендации Минздрава по терапии пациентов с коронавирусной инфекцией. Там тоже есть раздел реабилитации и восстановительного лечения. Команда под руководством академика Александра Разумова разработала один из первых протоколов. У нас есть Институт курортологии и реабилитации, который разрабатывал свои протоколы, исследования и нормативные документы. Но пока чётких, однозначных, детально проработанных схем с высоким уровнем доказательности, которые мы могли бы использовать, нет. Поэтому все учреждения на основании этих рамочных клинических рекомендаций пишут свои собственные протоколы. Надо обязательно перепроверять, входит ли тот или иной подход, стратегия или метод лечения в общий консенсус клинических рекомендаций по постковиду.

- А есть ли данные развития долгого ковида в случае прорывных инфекций у вакцинированных? Международные исследования показывают, что встречаются они значительно реже. Очевидно, это преждевременный вопрос, потому что мы сейчас в эпицентре волны омикрона находимся. Но, возможно, какие-то первые данные уже появились.

- В рамках работы наших центров, в частности, в Первом меде, мы видим, что есть случаи прорывных инфекций у вакцинированных и также людей, которые вакцинированы и получили три или четыре дозы вакцины. Сегодня исследователи в основном фокусируют внимание на дисбалансе иммунной системы, развитии васкулопатии или ковидоассоциированного васкулита и неадекватной работы нервной системы. Коронавирус, вероятнее всего, за счёт цитокинового шторма может поражать не столько нейроны, сколько сосуды, которые питают нервную ткань и глию, которая является вместилищем большого количества медиаторов центральной нервной системы: серотонина, дофамина и других. И такие точечные повреждения во многом могут потом и быть причиной постковидного синдрома. Известно, что у пациентов, которые вакцинированы и имеют бустер, во-первых, реже случаются тяжелые и длительные варианты инфекции, а во-вторых, у них гораздо меньше возникают опасные последствия и осложнения, такие как тромбозы, инфаркты и инсульты, значимое снижение ёмкости легких и обострение их хронических заболеваний.

Исходя их этой логики, из данных когортных и наших личных наблюдений, клинической практики, мы видим, что те, кто вакцинирован дважды и имеет ревакцинацию, как правило, имеют менее длительные и менее выраженные по амплитуде симптомы long COVID. Поэтому предварительные данные, наверное, могут говорить о том, что в случае прорывной инфекции у вакцинированного пациента, имеющего бустер, шансов иметь длительные постковидные изменения гораздо меньше.