О персонализированной диагностике. Михаил САМСОНОВ, медицинский директор Р-ФАРМ

Персонализированная диагностика или что со всем этим делать?

Михаил Самсонов, медицинский директор Р-ФАРМ

01:00 что делать с прогнозами?
02:55 про выбор Анжелины Джоли
05:16 генотип и фенотип
08:40 23andМe
10:10 чеченец или еврей?
15:33 пренатальный скрининг

- Медицина – это профилактика, это диагностика, лечение. Если я правильно понимаю, в концепции персонализированной медицины профилактика заменена на два слова - предикативность и превентивность. Что такое профилактика в персонализированной медицине?

-  Опять же, если мы говорим о каждом из нас, на каждом этапе жизни мы бываем в той или иной степени пациентом и попадаем в эту ситуацию, все знают о здоровом образе жизни, есть люди, которые очень соблюдают: и экстремальные варианты могут быть тоже уже не совсем здоровыми, экстремальные до биохакерства, что-то помогает, но что-то и убивает. Такой, для меня больше психологический экстрим. Понимание ведения здорового образа жизни это один из элементов профилактики. Сюда же можно вносить вакцинирование…

Возвращаясь к предикативности, это тот элемент, когда каждый из нас, если он серьезно думает о своем здоровье, должен понимать какие риски есть: а это не получить (лечение), не пройдя определенный набор обследований, плюс, учитывая семейный анамнез.

Допустим молодой мужчина 20 лет секвенировал геном и увидел, что есть высокий риск рака простаты, и что он с этим следующие 50 лет будет делать? Потому что с раком простаты есть такое (наблюдение) у докторов, если мужчина не умер от кардиологических причин, от сосудистых или инфаркта, он доживет до своей онкологии, скорее всего это будет рак простаты, если он не курит. Ну и хорошо, ну в 20 лет и что делать? На данный момент коррекции этой мутации нет, в будущем возможно. В семье может даже не было этого онкологического заболевания, то есть анамнез не утяжелен, ну и что? Наиболее яркий пример, это феномен Анджелины Джоли: она прошла уже через целый ряд операций. Нужно ли это, не нужно было это делать вопрос сложный, поможет ей это, не поможет – тоже, но один из экстремальных подходов. Есть факторы риска семейные, тяжелые онкологические заболевания, есть выявленные мутации, ну вот такое радикальное решение. Это не предикативность, то есть это использование предикативности для принятия решений на таком уже экстремальном уровне.

- Ты же не можешь удалить себе все  потенциально опасные органы..

Ну биороботам, наверное, можно, в будущем, оставив себе только мозг, можно всякие смешные, ну, и не смешные романы Пелевина почитать о светлом будущем и о замене органов, но здесь пока мы этим не владеем и не стоит вопрос, хотя в перспективе там выращивание органов и так далее, и какие-то кости более простые создаются.

- А вы сами как к её этому решению относитесь, вы считаете это личное дело? Просто мне кажется, мы тогда оперируем не медицинскими категориями, а просто это право выбора каждого человека.

-  Ну безусловно это право выбора, потому что врачи только могут дать свое мнение, и оно может отличаться. То, что сделала Анджелина Джоли – это не гарантия, что рак у неё не появится, мы об этом поговорили, но это решение человека, да решил, да вот так комфортней, это моё право. Поддерживают, не поддерживают врачи, это следующий вопрос. И вот пример в семье, есть это мутация, она клинически не проявляется, просто не передалась.

- А почему не понятно?

- Как мутация передается здесь, от кого из родителей это один из вопросов, да, а почему не проявляется, значит есть какие-то внутренние механизмы, которые эту мутацию супрессируют, блокируют.

 - Да, подавляют.

- Собственно говоря то, что мы препаратами делаем, геннотерапевтически. И вся терапия, если мы говорим о мутации, там же по большому счету несколько механизмов, но один самый эффективный: это просто её вырезать и заменить на правильную последовательность, а второй, не дать влиять на тот путь патологических заболеваний, на каком-то этапе блокировать. То есть она существуют, но все сигналы блокируются, и всё возвращается к норме. Наш организм очень умный, очень приспосабливаемый. Будет ли какой-то триггер позже, который поможет развить, с высокой вероятностью будет, а может и нет! Это тоже такие загадки живого организма.

Пытаются моделировать, пока моделирование не может учитывать все-все факторы. Это становится всё более эффективным.

- Какой процент, 30-70, это то, что обусловлено данностью, нашей генетикой, 30 и 70, это дальше, как мы живем…

- Ну, где мы живем, генотип, фенотип, фенотипически проявляется, да это есть и опять же возвращаемся в факторы риски. - Ну есть один очевидный фактор, там например, курение, который влияет на развитие сердечно-сосудистых заболеваний, онкологических заболеваний. Есть, тем не менее люди, которые ни разу в жизни не курили заболевают раком легких или умирают от сердечно-сосудистых, и есть примеры людей, которые курят, как паровоз, и доживают до сто лет: что далеко ходить, сейчас не популярный, но тем не менее Черчилль, который курил и пил в жёсткой бескомпромиссной манере, тем не менее прожил долгую очень- очень плодотворную жизнь.

- И был с избыточным весом, но, с другой стороны, у него было несколько элементов: во-первых, он делал перерывы спал очень коротко, разгружался, занимался массой всего, в том числе был и художником, то есть переключался, ну да особенность. Опять же говоря, никотин убивает или кофеин, но на больших популяционно доказанных это онкология, это сосудистые события, с другой стороны, опять же на ряде исследований, это тех, кто дожил снижение Альцгеймера.

- В чём отличие традиционной клинической диагностики от персонализированной?

-  Вы знаете, для меня, какого-то большого водораздела, красной линии, между этими двумя терминами нет. Просто то, что подразумевает каждый из нас, традиционная клиническая – это то, чему научили в институте, в практике, в книжках, там определенный набор шагов, и лабораторных анализов, включаем все сюда, вот некий алгоритм, а персонализированная просто может быть гораздо шире. То есть захватывается гораздо больше, безусловно это часть маркетинга, сейчас очень модно, посмотреть вот эти витамины, микроэлементы, сделать секвенирование генома, собрать все эти данные, потом сидеть на них смотреть и думать, а что с этим делать. Потому что, чем больше мы смотрим, тем больше мы каких-то сигналов находим, и что?

- Вопрос взаимосвязей между разными сигналами…

- И логикой, зачем мы это делаем, потому что вот классически, во всяких там модных диспансеризациях любят делать МРТ всего тела: заработать сколько-то денег, или кто-то готова потратить. Нашли какое-то изменение сосудов, да, я не говорю про аневризму мозга, это важно, это понятно, а тут небольшие изменения сосудов, что с ними делать?

Это я говорю о таком визуальном простом. Опять же в секвенировании генома там гораздо сложнее, масса мутаций, часть из них мы знаем, что играют роль, часть мы не знаем, ну наверное «23andМe» на этом тоже определенная модель познания и зарабатывания, что собирая информацию, каждый предварительно подписывает, а если появляются новые знания, что вот эта мутация приводит к такой-то болезни, участник, кто сдавал получает сообщение, даже, кажется, они сейчас подписку сделали, там если хочешь получать новую, то сколько-то платишь и получаешь.

- «23andМe», наверное, самая большая база генетическая сейчас?

-  Сложно сказать, наверное, да, но она не очень структурирована, в отличии от британского проекта, где 100 тысяч геном. Англия, когда делала свой проект, и сейчас многие страны делают вот геномные, и малые страны, особенно у кого есть деньги, опять же Персидский залив, где много перекрёстных браков, где много орфанки,

«23andme» - самое эффективное, самое интересное, хорошее сочетание, между быстродвижущийся IT-индустрией и биотехнологиями, на стыке генетики и IT. Очень вовремя поймали этот хайп, тут понятно, что семье Google помогает, со всеми пониманиями it-технологий, и с интерпретацией работы с большими данными. Но с другой стороны, они нашли несколько маркеров заболевания, которые привязаны к болезни Паркинсона, вот на этих даже пусть не очень больших, данных об участниках, плюс геном, смогли продвинуть науку в области привязки той или иной мутации к какому-то заболеванию. А в этом большой плюс таких вот проектов.

- У меня один знакомый сдавал анализ, он этнический чеченец, и показало, что он на 98 процентов еврей ашкеназ, я понимаю почему это произошло, вряд ли у них была большая база этнических чеченцев.

- Уже масса мемов ходит, это такая модная тема, консьюмерская и там «Генотек» тоже предлагает посмотреть там всех своих дальних родственников, и там очень смешные бывают истории, мне кажется, это пока связано со сложностью интерпретации. - То, о чём вы говорили, расширенная диагностика получается персонализированная, которая основана на геномных исследованиях, получается, что за исключением пренатального скрининга и каких-то отдельных генетических исследований при уже либо при подозрении на онкологическое заболевание, либо при установленном диагнозе, за исключением этого, все остальное это прерогатива частной медицины и прерогатива очень богатых людей, потому что то, о чем вы говорите, сделать полностью МРТ или полностью секвенирование, либо понять микробиом, это все очень дорогостоящие вещи.

И да и нет, такой вот дисклеймер, я не призываю к прохождению полного МРТ, я наоборот категорически против. Говоря о технологичности и доступности, если посмотреть, то когда-то и антибиотики были безумно дорогие, появились во время Второй Мировой Войны, сейчас тот же пенициллин, а теперь он стоит копейки, получили резистенцию другие проблемы, но они стали доступны. Пренатально, сейчас не доступно во всех странах, но, во-первых, в ряде это становится рутиной, особенно в небольших и богатых, тогда просто у всех новорожденных, и тогда дальше отслеживается, тот же Сингапур массу таких вещей проводил и проводит, электронный паспорт, здоровье и так далее.

- Сингапур маленький и очень богатый…

- Я там какое-то время жил, масса всяких забавных, как и моделей, да и может, как не нужно делать. Россия перинатально запускает, потому что доступность технологически становится, важно, но потом дальше возникает вопрос, а что с этим делать, ну какие-то критические мутации, если у детишек находятся орфанные, да, мы вычленяем, а что со всем остальным?

Говоря о том, доступно ли это богатым, да, но опять же не всем богатым, вы знаете, меня всегда поражало, если взять те же Штаты, сколько людей среднего класса с приличными доходами, ну с очень избыточным весом, и это парадокс: есть деньги, если доступ к здравоохранению, можно вести здоровый образ жизни, но почему-то это не происходит, вот здесь роль и роль самого человека … И мы знаем, что сейчас ожирение становится, наиболее яркий пример, тот же Китай, политика одного ребенка, к 60-му году они начнут резко стареть, в отличии от соседей Индии, где не так это контролируется.

Но Индия там другая проблема, с появлением ультразвука, средний класс стал делать и стал убивать – аборты девочек, да и это огромная проблема сейчас, у них большой переизбыток сейчас молодых людей, за невестами они ездят в Бангладеш, и в какой-то момент Индия попыталась это ограничить, были большие статьи, они пытались это ограничить на законодательном уровне, но т.к. мальчик, он там, всё в семье, кормилец, поддержка… Когда молодая пара приходила на ультразвук им просто на выходе давали голубую или розовую конфетку, а дальше они решали.

Поэтому деньги, определенный уровень денег и технологии не всегда хорошо, в таком экстриме, когда это накладывается еще на какие-то традиции, которые на уровне одной семьи и может быть понятно, хотя с определенным вопросом… Но этот огромный объем нарастания ожирения и проблем метаболическим, с одной стороны доступ к продуктам, лучше стали есть, изменили диеты, там джанк фуд, но с другой стороны это в общем-то у людей, у которых больше денег, которые казалось бы, должны больше думать о здоровье.