0
О персонализированном лечении. Михаил Самсонов, медицинский директор Р-ФАРМ
00:30 генная терапия
01:20 клеточная терапия
03:20 компаундные аптеки
06: 40 взаимодействие лекарств
07: 29 Стареть, не старея
07:57 фармакогенетика и её будущее
09:38 разработки персонализированной терапии Р-ФАРМ
11:32 Ахилл и черепаха
12:14 партисипативность
14:03 ковид – это о том, кто громко кричал
14: 27 не ходите по улице в масках
15:08 QR-код – кнут или пряник?
18:03 как лечился Стив Джобс
19:20 курица или яйцо?
- Какие персонализированные лекарства мы ждем в ближайшем будущем? И прошу вас,
как лингвист, расшифровать такие сложные словосочетания, как: компаунд фармацевтика
и экстемпоральные лекарственные формы?
- По персонализированным, это
безусловно новое поколение - это геннотерапевтические препараты, который или вырезают мутацию или блокируют. Они уже есть, они уже есть в клинической практике и
могут развиваться на разных технологических платформах, это доставки вируса, и
наночастицы, в определенной степени это олигонуклеотидные препараты.
Сейчас большой рывок в кардиологии произошел: таргетный, персонализированный. Из
ярких примеров, все ковидные вакцин мРНКовые: это больше вариантов доставки,
как вакцины, так и в терапии онкологии и других аутовоспалительных инфекционных
заболеваний.
Другая очень интересная история – это клеточная терапия, это то, что сейчас
стало модно называть «живое лекарство». Это химерные Т-лимфоциты, которые собирают
у пациентов с лейкозами или другими гематологическими заболеваниями, выделяют
их в специальных небольших реакторах, потом редактируют до какого-то числа, там
2 млн, сейчас даже меньше, и обратно возвращают пациенту где они начинают
бороться, то есть их вооружают, настраивают на то, чтобы они убивали опухолевые
клетки. Они начинают бороться с опухолевыми клетками, плюс они сами продолжают
расти, сейчас последний такой тренд – можно ввести не такое большое количество
клеток, которые дальше сами будут развиваться, и тоже очень персонализировано
Одна из интересных таких развилок в том, что вся
фармацевтическая индустрия, скорее всего, по поколениям следующих препаратов
уходит из огромных многотоннажных заводов. А сейчас, если мы говорим о
клеточной терапии, то это практически прикроватный биореактор, он очень
небольшой, наверное, по расстоянию, как между нами двумя, замкнутого цикла,
который за определенное количество дней, от забора крови, до получения
лекарства, все делает внутри. И потом вводит препарат тому же пациенту, то есть
это мини биологическая фабрика у постели больного.
И здесь роль академия начинает играть – это не небольшая фарма, а именно центры
с разработчиками, с технологиями этих приборов.
Возвращаясь к компаунд: для меня это новое технологическое возрождение хорошо
забытого старого. Что делают эти аптеки? Яркий пример – Япония. Они очень много
делают саше, порошков, когда кто-то приходит с рецептом, ему прямо в аптеке
насыпают лекарство, в нашей стране это было энное количество лет назад, когда
целый ряд препаратов (настойки, мази) готовили в самой аптеке.
Компаундные аптеки (с учётом всех новых технологий, требований) фактически под
каждого из нас могут сделать определенный набор (из существующих субстанций) активных
ингредиентов. В-первую очередь это связано с витаминами, с биологическими
добавками, с определенными протеинами, то есть это больше о здоровой жизни, о
качестве жизни, может быть в части дополнительной поддерживающей терапии на фоне
того или иного заболевания.
А вот экстемпоральное (производство) связано как раз со способом приготовления,
это приближение и изменение подхода: не огромный завод делающий там миллионы
доз, а маленькое, высокоэффективное, безопасное производство недалеко от дома по
более специализированной рецептуре, причем рецепт, как может быть более-менее
стандартный, по большим дозам витаминов, вот доктор решил, что сейчас зима
наступила, нам не хватает набора, плюс витамин Д, как мы знаем, стал очень популярен
во время ковида, плюс цинк работает.
- Для меня самый большой и не решаемый сегодня вопрос – сложные лекарственные взаимодействия, особенно, когда речь идет о возрастных или тяжелобольных людях, когда один препарат что-то лечит, другое калечит. И врача, который держал бы все ниточки и мог бы учитывать абсолютно все факторы здоровья: у человека может быть диабет, у него может быть онкологическое заболевание, может стоять порт, в котором могут возникнуть тромбы и одновременно на фоне химиотерапии у него могут падать тромбоциты, например. У него при этом может быть недостаток дыхательный и сердечно-сосудистый к тому же. И всё это вместе, во-первых, дает мешок препаратов, во-вторых, препараты бывают взаимоисключающими, как например тромб и падение тромбоцитов, это очень сложная такая получается система, которую контролировать врачу сложно…
- Согласен, но
тут есть две вещи: компаудные аптеки, это больше в регулируемом поле с
соблюдением качеств, создание комбинаций и поддерживающих в области ЗОЖ (сезонные,
авитаминоз, недостаток солнца и так далее, или какие-то протеиновые).
То, о чём вы говорите, это другая огромная проблема и мы опять же возвращаемся
к персонализации, потому что в течение всей жизнь организм проходит несколько
стадий, но наиболее яркие – это педиатрия, потом зрелый возраст, а потом
старение и старость. И если в педиатрии многие регуляторы, в том числе и в России,
стараются разрабатывать и поддерживать доказательную базу для педиатрических
показаний. В педиатрии есть особенность метаболизма,
сочетания препаратов и так далее. Эта область всё больше изучается.
В геронтологии тоже изменение метаболизма и ещё больший набор, как между собой
возникают побочные эффекты.
Есть несколько потрясающих книжек, которые яркими геронтологами написаны. И здесь,
во-первых, наличие специализированного доктора, который понимает эти нюансы, и медицинский
помощник со вторым мнением – искусственный интеллект я не люблю, наверное,
лучше сказать помогающий алгоритм, оценивающий фармакогенетику, изменения с
возрастом, фамакогеномику, в том числе, и рекомендация коррекции дозировки
очень важна.
- Вы согласны, что взгляды визионеров, людей, которые видят картину
будущего целиком и практиков, которые приближают какие-то элементы этой
картины, своей ежедневной работой и глубоким погружением, они часто
различаются? Поэтому попрошу вас сейчас прокомментировать слова известного
генетика, российского ученого Екатерины Захаровой: «Сработало то, что
называется фармакогенетика, и то тоже отчасти. Мы не подберем каждому
индивидуальный препарат. Мы, скорее, просто будем знать о том, что у конкретной
комбинации препаратов могут быть не очень хорошие взаимоотношения. Наверное,
только в случае онкологических заболеваний, когда мы точно знаем причину и
можем воздействовать на неё, разрабатывая таргетную терапию именно под эту
причину. Это, мне кажется, и есть персонализированная медицина».
Возможно, в далёком будущем индивидуальная подборка, персонализированная
терапия, будет звучать в реалистическом прямом смысле этого слова.
- Да, конечно, это то, чем мы занимаемся сейчас, там фармакогенетика во многом это связано с метаболизмом препаратов, взаимоотношений у того или иного пациента, плюс, если взять ещё геномные истории о которых мы говорили, подбор таргетированной терапии, ну а дальше и дальше мы накапливаем данные, сейчас все больше и больше…
Мы учимся с ними работать, анализировать и дальше всё равно это будет более эффективный детальный анализ с каждого случая. То есть через 30-50 лет мы будем говорить уже о более значимой персонализированной терапии. Плюс к этому моменту появится тот же репертуар препаратов, который будет более персонализирован.
- Ведутся ли в компании Р-ФАРМ разработки персонализированной терапии?
- Да, безусловно, здесь же зависит с одной стороны от
экспертизы, с другой от терапевтического фокуса. В онкологии, в
аутовоспалительных, (тот же рассеянный склероз), во всех этих направлениях мы
занимаемся. Один из препаратов сейчас, в орфанных заболеваниях, как раз
заканчивается регистрация. Это терапия, блокирующая воспалительный путь, при
целом ряде орфанных заболеваний.
При этом ещё возвращаясь к той цитате Захаровой: исторически интересно,
онкология начинала с цитостатической терапии – борьбы сначала с острыми
состояниями, потом перевод онкологического заболевания в хроническое, потом
таргетированная (терапия).
И целый ряд других терапевтических областей шли следом, это ревматология, затем
рассеянный склероз, онкологическо-ревматологические… и эта цепочка
продолжается. Сейчас в кардиологии, тоже ищут, что у ряда пациентов связано с
аутовоспалительным и их можно лечить по-другому, это будет более эффективно.
То есть накопление знания клинического и опыта клинического потом шире
распространяется на другие области.
Одно из самых сложных и ярких, тот же Альцгеймер, который пытаются с разных
сторон, раздробить на подгруппы, пока механизм до конца не понимаем.
Во-первых, мы рано или поздно поймем, и найдем какие-то точки приложения более
эффективные, потому что предыдущие пока ещё не очень работают. Во-вторых, будет
использоваться ряд подходов, терапий, из других терапевтических областей,
которые тоже будут применяться.
- А параллельно в генах количество мутаций будет увеличиваться, то есть это
будет, как Ахилл с черепахой?
- По-разному, всё-таки в центральной нервной системе клетки более консервативны. Здесь ситуация какая, как быстро клетки меняются, размножаются, опухолевые клетки или аутовоспалительные это часто быстро растущие. Для клеток мозга есть определенный консерватизм, там больше метаболический путь, и генетические аутовоспалительные факторы.
- Персонализированная медицина предлагает партисипативность – активное участие пациента в собственном здоровье и в собственном лечении тоже. Партисипативность невозможна без понимания: только когда ты понимаешь, в чём-то принимаешь участие, ты можешь этому доверять и соответственно тогда принимать в этом активное участие. Это показал ковид, когда большинство людей верили в теории заговора, что нас специально хотят чипировать, зомбировать и чуть ли не умышленно уничтожать. В это было поверить проще, чем в то, что вероятность возникновения и распространения вирусов, она довольно высока. Насколько важно участие, что необходимо делать для того, чтобы оно повышалось, чтобы вовлекать пациента в процесс его лечения?
- Вы подняли несколько очень разных и сложных вопросов, (и к ковиду отдельно вернемся). Помимо понимания мотивация нужна, пациенту могут назначить терапию, но дальше, если у него нет мотивации, история становится менее эффективной. В той же онкологии есть очень яркий пример и большое количество работ психологов с клиническими онкологами, когда пациент, который активно борется с заболеванием, живет не только качеством жизни выше, но и дольше – вот эта вот мотивация и активная позиция. Как этого добиться? В плане профилактики всегда есть морковка с кнутом: кто не курит, занимается ЗОЖем, меньше платит страховой или с наступлением случая гораздо меньше оплата.
- Это наши страховые компании?
- По крайне мере ДМС это обсуждал, ну и ОМС это тоже
обсуждал, пока не введено, в ряде стран это пытаются в таких странах, как
Швейцария.
Ковид – это о другом, это о том, кто громко кричал: цифровые инфлюенсеры и
диджитал инфлюенсеры. Много выплескивалось в публичную цифровую среду, и
казалось, что таких людей много, например, антипрививочников, и было много
более тихого народа, которые и лечились, и прививались. И посмотрите, сейчас до
сих пор народ тихий и напуганный ходит в масках, ну зачем? По улицам,
магазинам. Я может скажу крамолу...
- Больше вреда, чем пользы?
- По улице однозначно. Может в каких-то помещениях для групп риска, ну тоже такой вопрос. А в целом значительное число населения, при чем во всех странах, оно было просто молчаливо и не мотивировано. Относительно вакцинации, к ней по-разному можно относиться, я не буду комментировать, но большим пинком и ускорением везде (у нас, в Евросоюзе, в Соединённых штатах) было введtние QR-кодов и ограничений, говорили, вот тебе морковка.
- Это не морковка, извините, это кнут, потому что мотивация всегда может быть или кнут или пряник. А вот пряником как раз в тех странах, где это прошло на ура, мы знаем их немного, это Израиль, это Дания – их объединяет одно, у них уровень доверия к национальной системе здравоохранения очень-очень высокий и очевидно, что то же самое участие по определению выше.
- Для меня это и кнут, и пряник, потому что пряником было, то что ты имея QR-код начинаешь передвигаться.
- Ну извините, сначала вас закрыли, а потом разрешили передвигаться, это очень такой …Это, как сначала у человека табуреточку выбиваешь, потом его в полете подхватываешь и говоришь «я ж тебя спас!».
- Почти во всех странах говорили, что будет классическая вакцина надолго. Потом в итоге год, шесть месяцев, ещё меньше, потом Израиль в конце концов сказал: «А не надо было так часто мРНК делать», потому что мы не видим эффекта. И другой момент, опять же, разные культуры, разные мотивации, если мы посмотрим на Северную Европу, все вспоминают Швецию, где у них была очень открытая система: небольшая страна, не такое большое скопление народа, да, у них был пик смерти пожилых в начале, но в целом они прошли неплохо. Здесь можно сказать: темперамент, вера, взвешенное отношение. Они прошли очень сбалансированно, в отличии опять же от той же Финляндии, где достаточно много было вакцинации, но было более закрыто. Основной мой посыл, здесь вот этот элемент мотивации и подхода – это диалог, это вера определенному набору клинических данных, и все-таки диалог с доктором.
- Конечно, диалог с доктором – это ещё и информированность, и обладание максимально достоверной информации, лишённой с одной стороны завышенных ожиданий. Я полностью согласна, что именно этот фактор в ковид снижал доверие, снижал мотивацию людей в результате. А с другой стороны это, объяснение реалистичных преимуществ лечения, приверженности этому лечению.
- В ковид мы берем массовую ситуацию, потому что с ней очень сложно, это все равно не один на один разговор. А что тебе даст вакцинация? Если ты в группе риска, да, вероятность меньше, но у тебя могут быть тромбоэмболические проявления, ты можешь умереть от этого, если у тебя будет один тип вакцины. А у другого будет перикардит и миокардит, если это будет молодой мужчина... А если ты молодой мужчина, то ты и не в группе риска, зачем тогда вакцинироваться? Тоже надо понимать, что это надо для общества, может это персонально тебе ничего не даст, но может защитить окружающих. На самом деле очень много таких сложных философских вопросов, часть из них была очень неожиданная, на которые мы до сих пор хорошо ещё и не ответили и, наверное, ещё долго отвечать будем.
- Стива Джобса сложно отнести к необразованным людям, но он же предпочел альтернативное лечение.
- Он 18 лет провел в Индии, в Непале, и в общем в это верил, это был его образ жизни, и он выбрал такой способ. У него тяжелый был рак поджелудочной.
- Он был как раз гормонозависимым.
- Да, и он был один из первых отсеквенированных с определенными вариантами терапии, к сожалению, опять мы не знаем.
- Что было бы?
- Да, и здесь очень интересен японский подход, в отличие от американцев, которые торопыги в медицине, всегда идут экстремально, в экстремальных дозах, чтобы получить максимальный эффект. Японцы говорят: давайте мы будем идти на поддерживающих дозах, может мы не дадим двух лишних месяцев жизни, но мы в предыдущие 4,5 дадим лучшее качество жизни. Это философия, это разные подходы, вопрос выбора. Вопрос диалога с пациентом.
- У меня два вопроса: первый очень простой, что все-таки раньше появилось, курица или яйцо?
- Эволюционно, не знаю, честно говоря.
- Ответ принимается, «не знаю» - это самый честный ответ в данном случае, поэтому я отношусь лично к нему с огромным уважением. Зло доминантно, добро рецессивно. Выражение и генетика, и писателя.
- Может ли быть добро с мечом и добро ли это? Я считаю, что может, если мы говорим, что зло просто преобладает более агрессивно.
- В вашем представлении добро побеждает зло?
- Нет, может побеждать, я вот об этом.
-Ну на этой не очень веселой ноте.
- А вы ожидали, что будет более веселая, что добро правит миром?
-Да, я вот в это верю.
Это хорошо, это правильно.
