Антонина Обласова @ninavaccina: отказываться от прививки опаснее, чем делать новую вакцину

Исчезнут ли западные вакцины? Чем их заменят? Чего не хватает в национальном календаре прививок для детей, почему блогеров не пускают на завод, и как вакцинация поможет избежать если не болезни, то последствий коронавируса?

Рассказывает Антонина Обласова – биолог, автор блога «Антонина о Вакцинах», директор автономной некоммерческой организации «Коллективный иммунитет».

- Что сейчас (в связи с мировой ситуацией и санкциями) изменилось и изменится в части вакцинации детей? К чему готовиться родителям и педиатрам? Исчезнут ли зарубежные вакцины, изменится ли календарь в связи с тем, что возникают сложности с логистикой, какие-то компании уходят с рынка?

- У нас в принципе никаких особых изменений быть не должно. Да, есть сложности с логистикой, они сейчас есть у всех. Но вакцины не входят в перечень препаратов, которые западные компании будут прекращать поставлять, потому что это жизненно необходимые препараты. Так что паниковать не нужно. Тем более, очень много продукции сейчас находится на складах поставщиков уже внутри нашей страны. Той же вакцины от ветрянки, например, очень много, и сильно за ней гоняться и переживать, что она вдруг кончится, не нужно. Другой вопрос, что идёт перераспределение средств в здравоохранении и у поставщиков эту вакцину не забирают.

- То есть, она есть в стране, но сделать ее нельзя?

- Иногда получается, что так. Я общаюсь неформально с некоторыми представителями производителей, которые есть в России, и они мне рассказывают ситуацию изнутри и говорят, что на складах вакцины есть, а вот будет ли закупка в поликлиники – вопрос. Возможно, средства перераспределят на другие нужды. У частников вакцина должны быть ещё долго.

Единственное, с чем может быть проблема, но не уверена, что это сильно коснется именно вакцинного рынка, это проблема с расходниками для производства. Потому что, если мы говорим о каких-то высокотехнологичных вакцинах, то для их производства нужно много импортных расходников. С этим сейчас есть проблема в части поставок. То есть, проблема не только привезти вакцину, которая сделана за рубежом, но и в том, чтобы привезти то, что нужно, чтобы произвести вакцины внутри страны. Но вакцин, которых может коснуться эта проблема, не так уж много. Одна из них – это «Спутник V». Но её запасы весьма существенны, поэтому тоже переживать не нужно.

В любом случае, будет доля неопределенности, будут запросы на пересмотр цен на вакцины, потому что максимальная отпускная цена на них фиксированная (ведь большинство вакцин входят в перечень ЖНВЛП). Поставщики Pfizer и Sanofi уже попросили повысить цену, потому что из-за нестабильности курса, из-за проблем с логистикой всё стало дороже. Если наше государство встанет в позу, то могут и прекратиться поставки, потому что себе в убыток никто не будет работать. Это будет не политическое решение, а чисто экономическое.

- А для простых потребителей, для родителей, доступность и стоимость вакцин изменится? Или просто сократится перечень прививок в календаре?

- Календарь вряд ли сократят. В наших реалиях это, скорее, необратимая процедура, его можно только расширить. Наверное, будут какие-то альтернативы искать. Например, у нас сейчас от пневмококковой инфекции прививают вакциной  Превенар 13. Это вакцина Pfizer. В прошлом году Нанолек зарегистрировал аналог Превенара – вакцину ПнемоТекс, который будет, скорее всего, дешевле, и займёт место предшественника. От ротавируса в России прививают американской вакциной РотаТек, но в этом году на рынке появилась индийская вакцина, которая в два раза дешевле.

Получается, что будут экономить, но не на ассортименте. Не могу сказать, что это будет большой провал по качеству между тем, что было и тем, что стало. Например, Нанолек делает свою вакцину, по сути, по той же технологии, что и оригинальный производитель. Поэтому не нужно переживать, что нас будут «пичкать индийской гадостью». Многие родители волнуются, что на них экономят. Но по этим двум вакцинам качество не должно пострадать.  

По другим вакцинам ситуация похожа. «Без штанов» не останемся. От кори, краснухи и паротита у нас есть вакцины – Вактривир – вакцина три в одном. Раньше, чтобы привиться от этих трех инфекций отечественными вакцинами приходилось делать либо два укола: паротит + корь и отдельно от краснухи, либо три укола отдельными вакцинами. Потом их объединили в один флакон. Получается, что название новое, а вакцина та, к какой мы все давно привыкли. Если импортная вакцина MMP-II пропадет, то катастрофы не случится, и дети смогут быть привиты от кори, краснухи и паротита.

Вопрос в том, что некоторые родители принципиально хотят только импортное и они могут делать выбор не в пользу отечественной вакцины, а в пользу отказа от вакцинации в принципе. И это будет проблемой. Потому что это неправильный выбор в пользу бОльших рисков. И чем больше людей делает такой выбор и решают «не рисковать», думая, что эти заболевания и так не часто встречаются, тем больше растет количество непривитых, восприимчивых к инфекции, и рано или поздно это «рванет».

- Известно ли вам что-то ещё про перспективы импортозамещения?

- Очень ждём, когда СПБНИИВС выпустит свою вакцину от гемофильной инфекции типа b. Сейчас все импортные моновакцины с российского рынка исчезли и дети, которые не получили эту вакцину в составе комплексных прививок, практически лишены возможности защититься от этой весьма опасной инфекции, так как единственный производитель в нашей стране не в состоянии удовлетворить весь спрос. Хотелось бы увидеть отечественные вакцины от вируса папилломы человека, менингококка, ветряной оспы, но они если и есть, то пока на стадии разработки и ещё не приступили к клиническим испытаниям. Вакцина от Hib уже хотя бы прошла вторую фазу.

- А что касается перехода на другие вакцины: например, делали ребёнку по календарю Превенар, ему остался ещё один укол. Вакцины нет. Как переход на новую отечественную вакцину может отразиться на формировании иммунитета к заболеваниям?

- В данном случае разницы не будет. Можно использовать для ревакцинации другую вакцину. У нас есть ещё полисахаридная вакцина (Пневмовакс 23). Можно сделать её, если ребенок достиг возраста, когда эта вакцина применяется (2+).

Всемирная организация здравоохранения пишет, что, если есть в доступе та вакцина, которой вы начали делать курс, вы продолжаете вакцинацию этой же вакциной. Если нет, то мы выбираем следующий вариант – альтернативу из того, что есть.

Абсолютное большинство вакцин взаимозаменяемые. У всех вакцин от Гепатита B от всех производителей в составе +/- одинаковый HBsAg антиген. У вакцины от клещевого энцефалита могут быть разные штаммы, но антигенный состав практически одинаковый. Можно привиться одной и потом продолжить другой. От пневмококка 10-валентная вакцина Синфлорикс производства GSK и Превенар, в принципе, взаимозаменяемы, хотя на поверхности эта информация не лежит. Правда Синфлорикс применяется только у детей до 5 лет, а Превенар можно и взрослым и пожилым. Просто будем продолжать вакцинироваться тем, что будет в наличии.

Самый плохой вариант, если ничего не будет в наличии. Допустим, ребёнку сделали первую дозу от менингококковой инфекции, а альтернативы никакой нет, потому что мы не производим сейчас в России аналогичной вакцины. Нанолек сейчас частично локализует производство Менактры, по аналогии с Пентаксимом. Насколько я знаю, они её сейчас только упаковывают в артон, но потом будут и стадию розлива делать. То есть получать от Санофи  большой объём вакцины в специальных контейнерах на несколько сотен литров со стерильным раствором внутри, подавать её на машину розлива, которая поместит вакцину во флаконы или преднаполненные шприцы. Кажется, что это простая задача, но чтобы только её локализовать, нужно несколько лет, такие сейчас строгие требования к фарме. Такой процесс называется поэтапной локализацией производства. Государству это интересно, ведь оно меньше зависит от импорта готового препарата, но поскольку местный производитель не владеет технологией, то так или иначе подчиняется решениям её владельца, так что это не совсем импортзамещение. У нас сейчас из локализованных вакцин есть Пентаксим, Превенар и Менактра. Объёмы поставки вакцины для локальной фасовки или розлива могут меняться по решению зарубежного производителя.

- Как нужно выстраивать доверие к российским вакцинам и производству в России? Может быть, педиатры на местах недостаточно работают в этом направлении?

- На самом деле, цепочка гораздо длиннее. Нужно начинать не с педиатров, а с преподавателей преподавателей педиатров. Люди, которые учили тех, кто сейчас учит педиатров, учились очень давно и мало что знают о современном процессе производства вакцин и лекарств. Зачастую, это очень поверхностные знания на уровне обывателя, а не преподавателя. Потом эта информация в процессе передачи от одного человека к другому искажается и привет, страхи. Курс по вакцинам в ВУЗах у медиков просто микроскопический. Студентам часто просто дают информацию, что есть нацкалендарь: определённые сроки вакцинации. Если повезет, есть небольшие курсы в рамках микробиологии, иммунологии. Но в основном это очень поверхностно, сильно разорвано по времени. Среднестатистический педиатр знает о вакцинации очень мало. И, как правило, много додумывает. Или, наоборот, начинает «подпевать» сомневающимся, дескать, нам не говорят всей правды, мешают эти вакцины в ведре шваброй и прочую чушь. Вообще, при наличии доверия к «системе», тех знаний, которые дают врачам о прививках, было бы достаточно для их работы в качестве операторов иммунизации. Вам же не надо знать все тонкости производства автомобиля, чтобы быть водителем. Но поскольку доверия нет, то мы попадаем в нехорошую ситуацию.

Кроме ведения блога и работе в НКО, я работаю в компании, которая занимается промышленной биотехнологией, поэтому я все эти этапы очень хорошо знаю. Где какие риски, где что бывает. Исходя из этих знаний, я объясняю необоснованность страхов  врачам и родителям. Это нужно делать, чтобы люди понимали, как производится вакцина, что там может быть в составе, а что нет, как проходят клинические испытания и т.д. Почему там нужна соль алюминия, а где-то и ртуть. Хотя ртути почти нигде нет, но иногда она, а точнее консервант, в молекуле которого есть атом ртути, действительно нужен, и это не какая-то блажь, чтобы всех детей отравить. Консервант нужен для сохранения стерильности препарата. Но этого никто не объясняет ни врачам, ни родителям. Таких людей, которые знали бы вообще всё, в принципе очень мало.

- Нам нужны просветители.

- Да. Но при отсутствии поддержки, в том числе профессиональных сообществ, это достаточно сложно. К тому же важна открытость производителей, чтобы люди увидели, как в реальности производятся вакцины, как это сложно, долго, сколько строгих правил нужно соблюсти, чтобы получить препарат и что делают для обеспечения и контроля качества. И некоторые производители готовы на это. Но вот на Микрогене не очень любят приглашать. Туда не то, чтобы вольных блогеров, как я, не пускают, туда даже по реальной необходимости попасть практически невозможно: их заводы считаются режимными объектами. А это основной поставщик нацкалендаря, они делают практически все вакцины. Отсутствие такой открытости многие воспринимают как попытку что-то скрыть, хотя это может быть совсем не так.

- У нас есть наш российский нацкалендарь. Есть такое понятие, как европейский календарь. В чем принципиальная разница?

- Существует понятие национального календаря в конкретной стране. Нет понятия европейского календаря, потому что в каждой стране есть свои нюансы и особенности. И если вы будете искать фразу ECDC vaccine scheduler, то откроется сайт Европейского центра по контролю за заболеваниями. Там есть табличка всех европейских стран, в ней видно, какие вакцины включены в календарь, какие из них обязательные, а какие дополнительные. То, что будет включено в календарь, зависит, во-первых, от эпидемической обстановки. Есть базовый набор инфекций, от которых должны быть привиты все – это гепатит B, коклюш, дифтерия, столбняк, корь, краснуха, паротит. Плюс, это зависит от возможностей государства. У нас календарь не такой широкий, как в других странах, потому что "денег нет" (с).

Нацкалендарь – это документ, который гарантирует каждому рождающемуся ребенку и взрослому определенный набор вакцин. Если у нас ребенок рождается, и мы ему гарантируем 12 вакцин, как сейчас, то это один бюджет. А если мы хотим туда добавить для каждого три дозы от ротавируса, две дозы от менингококка, две дозы от ветрянки, от ВПЧ, то бюджет увеличивается в три-четыре раза, поскольку это импортные вакцины. Но проблема не в том, чтобы выделить деньги. У нас плохо собирается статистика, позитивный результат от внедрения вакцинации от этих инфекций будет сложно оценить и отчитаться, что это было не зря. А отчитываться нужно будет через несколько лет, это очень далекая перспектива и на неё сложно что-либо планировать при такой нестабильной ситуации.

- Если осознанный родитель хочет, как можно больше своего ребенка обезопасить, то он должен идти и по национальному календарю, и доплачивать за дополнительные прививки, которые туда не вписаны, верно?

- Да, национальный календарь – это гарантия государства. Это не какое-то обязательство родителей, это обязательство именно наших властей: они выделяют деньги и закупают вакцины, чтобы они были в каждой поликлинике и в каждом роддоме. Чтобы привить от других инфекций сверх этого календаря, можно пользоваться также возможностями региональных календарей. Например, в Москве город выделяет дополнительные средства и вакцинирует детей по расширенному графику. В некоторых других регионах тоже есть региональные календари. Например, на Сахалине много можно получить бесплатно, в Челябинске привиться от ВПЧ. Но это, скорее, исключение. В большинстве поликлиник, например, в Петербурге, и иногда в той же Москве, ты приходишь и ничего сверх календаря нет. Хотя в другой клинике вакцина может быть. Это одна из загадок, почему так происходит.

Я являюсь директором НКО «Коллективный иммунитет». Мы тоже занимаемся просветительской работой по вакцинации и составили оптимальный график вакцинации, где это всё учтено. Большинству приходится прививаться за свой счёт. Я ребенка только по календарю в поликлинике прививала и то не всем, потому что зачастую было проще прийти в частную клинику к проверенному врачу, который не будет требовать ненужных анализов, осмотров, выписывать ложных медотводов.

- Давайте поговорим про вакцинацию детей от коронавируса. Каким вакцинам сейчас уже можно доверять? С какого возраста прививать и стоит ли вообще это делать?

- У нас в России только одна эффективная  вакцина, точнее «семейство» вакцин – это «Спутники» – векторные вакцины от коронавирусной инфекции. Есть двухфазная вакцина для взрослых с разными составом первого и второго компонента, есть для ревакцинации «Спутник Лайт» и есть «Спутник М» для подростков: с 12 лет до 18 лет ей можно вакцинироваться. Более младший возраст пока не одобрен. Параллельно сейчас идут исследования назальной вакцины, которую, возможно, будут как раз согласовывать для малышей.

- Предположим, что клинические испытания пройдут успешно и она будет выведена на рынок. Это будет означать, что всем надо будет идти вакцинироваться?

- Если она будет выведена на рынок, она будет, скорее всего, в календаре по эпидемическим показаниям. Вакцинация не будет обязательным требованием. Ситуация будет зависеть от эпидемической обстановки, от того, как коронавирус дальше себя поведет. Он в любой момент может выдать какой-то новый дерзкий штамм, стать сильнее в любой момент. И он может также стать опаснее  для детей. Любая болезнь – это плохо. Долгосрочные последствия коронавирусной инфекции мы только начинаем осознавать. По знакомым инфекциям тоже есть проблема последствий болезни. Мы знаем, например, что ротавирусная инфекция в детстве повышает вероятность диабета во взрослом возрасте. С коронавирусом может быть то же самое. Поэтому при возможности нужно сократить инфекционную нагрузку на организм при помощи вакцинации. Она, возможно, и не будет давать какой-то барьерный иммунитет, но хотя бы будет сдерживать распространение инфекции по организму. Даже если сама болезнь будет протекать у детей не очень тяжело, это всё равно целесообразно.

Инфекция, в отличие от вакцины, способна на долгосрочные последствия. Если это вирус, он распространяется по организму. Он живёт не только в носу, а уходит в другие органы, убивает клетки, нарушает работу органов. И как это скажется во взрослом возрасте, мы узнаем, когда эти дети станут взрослыми. Вакцина таких долгосрочных последствий не дает. Поэтому при прочих равных – это нормальный разумный выбор несмотря на то, что вакцина новая. К слову, когда появилась новая вакцина от полиомиелита, стояли очереди, чтобы её сделать, потому что все видели парализованных детей. Сейчас не такой очевидный вред, но, тем не менее.

- Какой может быть гипотетически вред для организма от перенесенного в раннем возрасте ковида?

- Тот же диабет может быть. Могут быть проблемы с легкими, повышение риска астмы. Но это абсолютная спекуляция на теме. Мы сейчас видим исследования, что после коронавируса у детей диабет дебютирует чаще. Мы можем предположить, что это тенденция. Возможно, есть какие-то еще причины и их еще предстоит исследовать. Поэтому тут можно только делать осторожные предположения и снижать риски любых неблагоприятных событий, сокращая воздействие вируса на организм.

О том, чем заменить исчезнувшие лекарства, читайте здесь.