Давид Атаян: Важнее не то, как думает один специалист, а как думают сотни врачей

versiya.info
versiya.info

Это вторая часть большого интервью о состоянии и перспективах медицинской помощи онкологическим пациентам. На самые острые и сложные вопросы о диагностике, лечении и профилактике, о лекарствах и клинических исследованиях, отвечают ведущие специалисты-онкологи.

Отличаются ли протоколы и методы лечения онкологии в частных и государственных клиниках? Рассказывает руководитель отделения онкологии и гематологии Ильинской больницы Давид Павлович Атаян.

- Ещё в недавнем прошлом самым эффективным лечением при онкологии была хирургия. Верно ли, что сейчас всё большее значение приобретает лекарственная терапия. Особенно с появлением инновационных препаратов и методов лечения? Вы наверняка ведёте многих пациентов, на основании ваших наблюдений, каково процентное соотношение, когда абсолютно необходима хирургия, и когда только за счёт терапевтического лечения возможно вылечить либо стабилизировать состояние пациента?

- Сейчас возможности диагностики как инструментальной, я имею в виду КТ, МРТ, УЗИ, так и лабораторной с каждым годом улучшаются. Мы можем гораздо больше знать про конкретного пациента, лучше понять его стадию. Сюда же надо включить и развитие молекулярной генетики. Мы можем лучше изучить опухоль, проверить различные мутации в опухоли, тем самым лучше спрогнозировать течение болезни у конкретного пациента и назначать ему соответствующее лечение. Есть опухоли, которые лечатся только хирургически, и в большинстве случаев малочувствительны к лекарственному лечению. Чем агрессивнее болезнь, тем более вероятно, что мы будем говорить о лекарственном лечении, о системной терапии, которая направлена на борьбу как с самой опухолью, так и с метастазами, либо выявленными, либо возможными, которые пока не видимы ввиду их малых размеров, я имею в виду микрометастазы.

В основном мы говорим про комбинированное и комплексное лечение, когда применяется и хирургия, и лекарственная терапия, и лучевая терапия. Их порядок применения может отличаться. Окончательное решение принимается на онкологическом консилиуме после полного обследования пациента. Разные специалисты (врачи лучевой диагностики, лучевой терапии, хирурги, патоморфологи, генетики, смежные специалисты и т.д.) высказывают свою точку зрения, аргументируют это соответствующими данными, клиническими рекомендациями и принимается решение, как лучше в конкретном случае поступить, с чего начать. Если мы говорим о четвертой стадии, то на первом этапе может быть только лекарственное лечение, в других случаях мы говорим о комплексном лечении.

Поэтому мы должны обязательно отметить, что сейчас стало гораздо больше командной работы. Например, если у пациента есть сопутствующие заболевания, это также учитывается и обсуждается, в т.ч возможные риски и осложнения после операции. Если риски операции высоки и это не будет безопасно для пациента, мы вынуждены выбирать альтернативные пути. В настоящее время качество оказываемой помощи стало значительно выше, благодаря командной работе - консилиумам.

- Вы частично ответили на следующий вопрос. Отличаются ли протоколы и подходы к лечению в частных и государственных лечебных учреждениях? Особенно в части консилиумов.

- На сегодняшний день мы говорим про доказательную медицину, то есть это не то, как я думаю на основании личного опыта. Раньше были эксперты в конкретных областях, которые принимали решение или к которым могли обратиться за советами, как лучше поступить в той или иной ситуации. Сейчас важнее не то, как думает один специалист, а как думают сотни врачей.

Любая терапия должна быть проверена в исследованиях. Для начала это большой анализ уже проделанной работы целых медицинских центров. Собирается статистика в разных базах и анализируется. Исходя из этого анализа появляются идеи. Например, пациенткам с раком молочной железы сначала делать химиотерапию, а потом операцию. Исследование сначала проводится в одной клинике, потом открывается мультицентричное исследование, и конкретная идея начинает проверяться в разных странах. Исследование проводится в течение нескольких лет, и дальше мы понимаем, что такая тактика лучше или, наоборот, хуже, чем была до этого. Это касается практически любого вопроса.

Если мы говорим про российские и зарубежные клинические рекомендации, по большей части они схожи, но у нас есть особенности. За рубежом клинических исследований проводят намного больше и их результаты публикуются. Но в нашей стране мы не можем использовать результаты исследований, проводимых в других странах. Если исследование было мультицентричным, и в нём участвовал какой-то центр из России, результаты получились примерно одинаковые везде, то в нашей стране этот протокол появится. Но если в нашей стране этого исследования не было, а в Америке, например, зарегистрировали новую методику или новый препарат, то в России он сразу не появится. Мы должны перепроверить эти результаты, а значит сделать, фактически, ещё одно свое клиническое исследование.

Руководитель отделения онкологии и гематологии Ильинской больницы Давид Павлович Атаян
Руководитель отделения онкологии и гематологии Ильинской больницы Давид Павлович Атаян

- У нас недавно вышло решение Минздрава относительно использования препаратов офф-лэйбл, то есть не по показаниям. Существенно расширили и список заболеваний, и возраст, и включили туда беременных, взрослых.

- Вы совершенно верно сказали. Раньше я пациенту говорил о том, что у него есть возможная опция лечения, но в нашей стране такого стандарта нет. В случае таблетированной формы препарата было проще. Ты мог проинформировать и порекомендовать пациенту препарат, он покупал его за рубежом и принимал. Но если это касалось какой-то капельницы, то путь к назначению был очень сложный. Это должны были быть федеральные консилиумы, и в некоторых случаях мы могли это назначить. Но таким образом терялось время, пациент мог несколько месяцев ждать, пока для него одобрят такую терапию. Сейчас с этим стало проще, но я думаю, что в связи с общей обстановкой и санкциями против нас будут ещё и дополнительные послабления с регистрацией лекарств и их ввозом без регистрации.

- Я правильно понимаю, что в частных клиниках протоколы могли быть более гибкими, и если какие-то применялись успешно, проверялись в клинических исследованиях и были показаны, как эффективные, то в частной медицине было больше возможности их применить? Или всё равно должно проходить исследование в России?

- Если мы говорим про таблетированные формы, то да, это легче решить. Если мы говорим про капельницы, то мы могли рассказать всё пациенту. На самом деле не так важно, частная ли клиника или государственная. Важно, оплачивается ли лечение по ОМС. В больнице, где действует ОМС, врач не может назначить лекарство, которое система не оплатит. Назначая пациенту лекарство, которое ему придется купить самому, а эти лекарства могут быть очень дорогими, врач может попасть в очень неприятную историю. Пациент захочет, чтобы ему выдали это лекарство по ОМС, а такой возможности нет. Поэтому врачи чаще не сообщали пациенту об этом лечении, хотя знали о нём. Что касается капельниц и прочих форм, то через консилиумы в частной клинике это было бы решить проще. Мы об этом можем говорить, а дальше помогаем, объясняем, какой путь должен пройти человек, чтобы получить это лекарство. И также можем обращаться в федеральные центры, чтобы они помогли с консилиумом.

- То есть вы взаимодействуете с крупными центрами при проведении консилиумов?

- Да, на онкологическом консилиуме присутствуют доктора из федеральных центров. Например, врачи лучевой терапии, поскольку пока у нас не проводится этот вид терапии мы вынуждены привлекать сторонних специалистов. Также можем привлекать экспертов в случае редко встречающегося заболевания. Сейчас взаимодействие между врачами разных учреждений стало гораздо проще. Мы все преследуем общую цель – помочь пациенту.