Екатерина Захарова: «Мы прочитали геном, но смысл понять не можем»

Превентивная медицина – модное и обсуждаемое направление. Её главный принцип – предотвращение, а не лечение заболеваний. Интересно, что когда-то советская система здравоохранения Семашко тоже была профилактической, за что её любили, хвалили и взяли за основу здравоохранения многие развитые страны. В отличие от «старой забытой» профилактической, превентивная медицина преподносится как основанная на геномных исследованиях. С генетикой также связывают прецизионную и персонализированную медицину. Получается, что медицинской генетике отводится центральная роль в медицине будущего.

Председатель экспертного совета Всероссийского общества орфанных заболеваний, член экспертного совета по редким болезням комитета здравоохранения ГД РФ, зав лабораторией наследственных болезней обмена веществ и заведующая кафедрой ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. Бочкова», доктор медицинских наук Екатерина Захарова рассказала в интервью офарме.рф о значении генетического тестирования сегодня.

- Как вы понимаете эти термины: прецизионная, превентивная и персонализированная медицина? Сколько в них моды, а сколько здравого смысла с точки зрения развития медицины в ближайшем будущем?

- Пополам, наверное. Надежд было больше, когда мы думали, что прочитаем геном и после этого сможем что-то по нему предсказывать. Оказалось, что мы геном прочитали, но смысл прочитанного постичь в некоторых моментах просто не можем. Нельзя сказать, что мы можем это использовать персонализировано для человека.

А сработало то, что называется фармакогенетика, и то тоже отчасти. Мы не подберем каждому индивидуальный препарат. Мы, скорее, просто будем знать о том, что у конкретной комбинации препаратов могут быть не очень хорошие взаимоотношения. Наверное, только в случае онкологических заболеваний, когда мы точно знаем причину и можем воздействовать на неё, разрабатывая таргетную терапию именно под эту причину. Это, мне кажется, персонализированная медицина.

 Меня всегда смешат истории о том, как люди пошли сдали анализ на предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям и им дали рекомендации, что нужно меньше есть жирного, больше двигаться и бросить курить. Можно для этого было и не сдавать анализ, это и так понятно. Это не персонализированная медицина.

- А что мешает сегодня расшифровать генные записи?

- Мы просто не понимаем, что там написано. Мы должны развиваться в направлении, исследовать, как реализуются функции генов, как происходят изменения на уровне, в том числе, метаболизма. Существует очень много уровней. Это мета-боломика, протеомика, геномика. Когда мы научимся между ними протягивать ниточки, можно будет говорить о каком-то результате. В этом нам помогут только новые супермощные компьютеры. Пока же мы даже про мутации не вполне понимаем.

Сейчас большая проблема существует не в том, чтобы найти мутацию в каком-то гене, а в том, чтобы понять, значима она или нет, имеет или не имеет отношение к существующей у человека болезни. Мы не всегда можем провести её функциональный анализ.

- Давайте поговорим о генетическом тестировании и его возможностях сегодня. Если не брать в расчёт перинатальную диагностику для выявления генетических заболеваний или молекулярно-генетическое тестирование при наличии онкологических заболеваний, какие генетические тесты действительно важны для оценки вероятности заболеваний и/ или их лечения?

- Главное себя не загнать в рамки и не «затестироваться», чтоб забыть, как вообще жить и дышать. Можно всё время проверяться, чего-то бояться, а в результате так и не пожить.

Если у вас в семье есть какая-то история болезни, нужно выяснить причины, почему умирали родственники, не обязательно близкие, может быть, и у дальних родственников. В этом нужно разобраться, потому что здесь могут быть генетические причины. Если есть несколько семейных случаев смерти от онкологии, об этом тоже нужно задуматься, потому что есть наследственные онкологические заболевания. Самые известные – рак молочной железы, мутация в гене BRCA1 и BRCA2. В таком случае с высокой вероятностью возникнет рак, вопрос только когда.

- Каковы доли генетики и образа жизни в развитии большинства распространённых неинфекционных заболеваний: инфарктов, инсультов, диабета, онкологических?

- Есть такое процентное соотношение в части влияния на состояние здоровья: 30% – гены и 70% – среда. Это действует во многих областях. Всем понятно, например, про сердечно-сосудистые заболевания, что даже если у тебя есть некоторая предрасположенность, и ты еще будешь это усугублять неправильным образом жизни, то риски возрастают в разы. От того же курения, малоподвижного образа жизни.

- В последнее время активно развивается рынок коробочных генетических тестов – они становятся модным подарком. Ваша оценка их возможностей для:

a.       Нутригеномики – составления персонализированного плана питания

b.       Оценки предрасположенности к занятиям определёнными видами спорта

c.       Происхождения (два курьёзных случая: один знакомый чеченец по тестам был отнесён к ашкенази, другой знакомый еврей – к норвежцам).

– Я думаю, что все это развлекательное, а не научно обоснованное тестирование. Я не советую это ни покупать, ни дарить, ни делать. И не относиться к этому серьезно. Люди любят какие-то гадания. Здесь всё приукрашено никому не понятными последовательностями ДНК. Все ассоциации должны быть очень строго доказаны. Есть разница относительно популяции и относительно конкретного человека. Если у тебя есть этот вариант в гене, это не значит, что у тебя в 10 раз выше риск возникновения бронхиальной астмы, например. Нужно, чтобы были убедительные доказательства, и таких практически нет, потому что это мультифакториальные заболевания.

Что касается происхождения, то здесь существует большая база. Есть генетические маркеры, которые ответственны за разные этносы, они уже выделены. Понятно, что, когда тесты выявляют, что ты на 5% норвежец и на 3% испанец – это ерунда. Но этнического еврея определить, я думаю, можно. Особенно у небольших народов, которые приветствуют внутринациональные браки. Но это всё тоже пока существует на уровне предположений. Пообщаться со своими родственниками и изучить историю своей семьи будет намного информативнее, нежели сдавать эти тесты. Неверные данные могут только запутать.

– Как вы оцениваете роль генетики, генетических тестов и технологий (CRISPR) в будущем? Смогут ли они принципиально изменить подход к профилактике, диагностике и лечению заболеваний?

–  То, что касается тестов на наследственные заболевания, всё будет меняться. Я думаю, что люди будут тестироваться на носительство частых наследственных болезней. Другое дело, что надо быть к этому специально подготовленным, если какая-то семейная пара решает делать тестирование на носительство. Надо, чтобы они были психологически готовы к тому, что один из них или оба окажутся носителями какого-то заболевания. Чтобы это не послужило поводом для расторжения брака, изменения отношения к этому человеку.

Я думаю, что в будущем будет распространенно тестирование на носительство болезней. Возможно, будет некий Скриниг. Сейчас более прагматичная молодежь. Они больше знают обо всяких наследственных редких болезнях и перед вступлением в брак наверняка захотят протестироваться. Для меня, например, большой вопрос, хотела бы я знать, какие заболевания меня постигнут в старости.

Говоря о технологии редактирования генов, генотерапии нужно не забывать, что нельзя поменять все гены в каждой клетке. Невозможно сделать укол какого-то препарата, и во всех клетках организма у тебя изменённый ген поменялся. Можно сделать это очень локально, в определённом пуле клеток. Другой вопрос, будет ли этого достаточно для того, чтобы отступила болезнь?

Я не думаю, что генотерапия и геноредактирование ворвется в жизнь обычных людей без серьёзных наследственных заболеваний. Но в онкологии, думаю, она изменит многое. Я очень надеюсь, что мы победим многие формы рака. И прививками, и лечением, и таргетной терапией. В кино ещё есть сюжеты заболевания, когда у пациента обнаруживают рак и врач объявляет, что ему осталось жить два месяца. Сейчас ситуация меняется, и во многих случаях медицина что-то может предложить, кроме хирургии.

Что касается починки генов, мы не знаем отдаленных последствий этого и как долго продлится эффект. Потому что любая клетка стремится избавиться от того, что ей не нравится, а это всё-таки чужеродная конструкция. Возможно, через какое-то время нужно будет повторить процедуру.

Но всё-таки за генотерапией огромные перспективы. Хотелось бы, чтобы отечественных оригинальных  разработок в этой области было больше.