В РИТМЕ СЕРДЦА

Терапевт, кардиолог Андрей Гришковец проводит по просьбе редакции кардиоликбез. Ранее он объяснил, как сегодня диагностируют сердечно-сосудистые заболевания, а также о том, кто, в каком возрасте и почему рискует получить сердечные проблемы. В этом материале врач рассказывает, какие виды аритмии выделяет наука, и в каком случае необходима хирургическая помощь.

- Давайте начнём с описания нормальной работы сердца...

- В сердце четыре камеры, если мы сожмем с кулак, то он будет размером с наше сердце. Если условно разделить кулак на четыре части, меньшая его часть окажется сверху – это будут предсердия, а в нижней части – два желудочка. Левый отдел сердца значительно больше, чем правый, толще стенка и размер камер больше. Это связано с тем, что правый отдел сердца отвечает за кровоток в так называемом малом круге кровообращения. То есть, вся венозная кровь в человеческом организме сливается в правое предсердие, оттуда перетекает в правый желудочек и при сокращении сердца – в легкие. Там она отдает углекислый газ, получает кислород и возвращается в левые отделы сердца. Cердце должно регулярно сокращаться под воздействием электрического тока. Его сердце само себе и создает. Это уникальная особенность называется собственный автоматизм.

В правом предсердии есть набор клеток, который мы называем синусовым узлом. Или по-другому можно сказать «водитель ритма». Это группа клеток, которые способны производить электрический ток с определенной частотой. Если провести полную фармакологическую денервацию сердца, то есть исключить всё влияние, то эти клетки должны работать с частотой приблизительно 90 импульсов в минуту. А нормальным считается сокращение сердца от 50 до 100 ударов в минуту. Эти сокращения должны быть через одинаковый промежуток времени. Когда сердце сокращается чуть быстрее, а затем чуть медленнее (как правило, это совпадает с дыханием человека), то это называется синусовая аритмия. 

Если в заключении врача вы видите синусовую аритмию – это абсолютная норма, которая никаким образом не влияет на жизнь

- На какие нарушения ритма чаще всего жалуются пациенты? 

- Чаще всего жалуются на экстрасистолы, они совершенно не опасны. В норме, когда синусовый узел посылает этот электрический ток по сердцу, все остальные источники разряжаются. Вместе с тем, у подавляющего большинства людей эти источники ритма периодически не разряжаются или разряжаются и очень быстро заряжаются, что даёт импульс. В этот момент возникает дополнительное внеочередное сокращение сердца. Оно поэтому и называется экстрасистола («экстра» – вне, «систола» – сокращение). После экстрасистолы возникает компенсаторная пауза.

В зависимости от того, какой именно источник ритма сработал в высоких или в низких отделах сердца, эта пауза может быть полной или неполной, но она в любом случае будет. То есть сердце лишний раз качнуло кровь, больше качать пока не надо, потому что кровоток из-за внеочередного сокращения оказался дополнительным, и сердце решает взять небольшую пазу и немного отдохнуть. Люди, которые говорят, что у них перебои, именно это и чувствуют.

- Когда при экстрасистолии волноваться стоит? 

- У меня были пациенты, у которых было 50 тысяч желудочковых экстрасистол, при том, что человеческое сердце сокращается приблизительно 100 тысяч раз в сутки. И каждое второе сокращение было экстрасистолой. Да, такая экстрасистолия требует контроля и, возможно, даже лечения. Но это редкий случай. А беспокоиться стоит, когда этих экстрасистол больше, чем четверть, то есть больше, чем 25 тысяч в сутки.

За всю свою клиническую практику я никогда не видел ни одного пациента, у кого бы не было этих экстрасистол. Просто есть люди, которые их чувствуют, а есть те, которые не чувствуют. При этом, один и тот же человек в разные периоды жизни может быть более чувствительным или менее чувствительным. Всё это зависит от внешних обстоятельств: стресс, неприятности – и человек начинает более остро и внимательно относиться к себе, чувствовать свои проблемы и беспокоиться по поводу аритмии. 

Чаще всего достаточно объяснить человеку всё выше изложенное и осознание того, что это неопасно, успокаивает, а следом и сами экстрасистолы проходят.

Также бывают наджелудочковые тахикардии. Есть несколько подвидов этих аритмий, они чаще всего совсем не опасны, потому что сохраняется регулярность ритма, гемодинамика. Просто сердце бьется очень часто. С этим надо обратиться к врачу. Иногда это лечится даже самим пациентом. Доктор может порекомендовать специальные физические упражнения, которые нужно выполнять в момент такого нарушения ритма. И чаще всего это нарушение ритма будет самостоятельно проходить.

Существует значительное количество аритмий, некоторые из них действительно могут быть опасными, но, к счастью, они встречаются очень редко, и здесь я их упоминать не буду. Поговорим только о самых распространённых. 

- Раньше был распространён диагноз "мерцательная аритмия", что это значит? 

- Опасных для жизни совсем немного. Они могут влиять на прогноз, доставлять определённые неприятности человеку. 

Самый распространённый из неопасных – наджелудочковые аритмии, которые называются фибрилляция предсердий и трепетание предсердий. Много лет назад две эти аритмии не делились и имели общее название мерцательная аритмия. В случае с фибрилляцией предсердий, сокращения сердца становятся нерегулярными, а частота их выше, таким образом получается, что ритм имеет как бы мерцание: то ярче, то бледнее, то быстрее, то медленнее.

Фибрилляция предсердий или трепетание предсердий отличаются только частотой и регулярностью. При трепетании ритм может быть регулярным, а при фибрилляции он точно никогда не будет регулярным. То есть электрический ток из одного запасного участка, доходит до другого, тот возбуждается и обратно возбуждает предыдущий. И вот это всё происходит в рамках предсердий. 

Частота сокращения предсердий при фибрилляции может достигать 600 в минуту. При этом желудочки могут продолжать сокращаться с относительно невысокой частотой, потому что есть атриовентрикулярный узел, который большую часть патологических электрических токов будет гасить. Но всё равно часть их будет проводиться на желудочки. Если частота будет выше 100, это будет называться тахисистолическая форма фибрилляции предсердий.

Многие вообще этого не ощущают, а те, кто ощущает, говорят, что сердце забилось неровно и быстро. Бывает и так, что сердце будет сокращаться с нормальной частой, просто неровно, это называется нормосистолия.

А еще реже бывает брадисистолия, когда у человека количество этих импульсов совсем небольшое, например, менее 50 сокращений желудочков в ответ на фибрилляцию предсердий.

Иногда нормальный ритм восстанавливается сам без лечения. 

- И с возрастом риск развития аритмий возрастает…

- Да, и если это гемодинамически значимо, то есть сердце теряет эффективность сокращений, снижается давление, то такая аритмия требует экстренного лечения.

Если фибрилляция предсердий длится менее 48 часов, то мы можем без особых дополнительных мероприятий проводить лечение этого состояния. Если более 48 часов продолжается приступ, повышается риск развития тромба в левом предсердии. Если предсердие нормально сократится, он может разрушится и его частицы уплывут. Чаще всего они уплывают по системному кровотоку в голову, и возникает инсульт. Это называется кардиоэмболическая форма инсульта. 

- Что должен сделать врач, чтобы предотвратить инсульт?

- Мы оцениваем риск по шкале CHA2DS2-VASc. Если риск развития тромбоза у пациента высокий, то мы даем специальные лекарственные средства, коагулянты, которые будут профилактировать развитие тромбов в полости сердца.

Еще один важный момент. Наши современные представления говорят о том, что лечить это состояние таблетками можно, но отдаленный прогноз у пациента медикаментозным лечением мы не улучшаем. Мы не увеличиваем продолжительность жизни и не уменьшаем смертность, а также число госпитализаций. Таблетками мы только улучшаем симптоматику. А прогноз у пациента улучшает только хирургическая коррекция. Это означает, что эти участки электрической патологической активности надо изолировать. Что мы и делаем, либо с помощью холодового воздействия, либо с помощью электричества. В одном случае это называется криоабляция а во втором – радиочастотная абляция. Это малоинвазивная процедура, которая делается через прокол в сосуде. Заводятся инструменты в сердце, и дальше проводится изоляция этих аритмогенных очагов. Чаще всего таким образом такую аритмию удается вылечить навсегда, и больше этих приступов не возникает.