Государственная психотерапия

С 1 июля в российских поликлиниках работают кабинеты медико-психологической помощи. Там, согласно регламенту Минздрава, проводят клинико-психологического исследования; консультирование пациента и членов его семьи, участие в оказании помощи лицам с психическими расстройствами и расстройствами поведения, а также мотивируют пациента к соблюдению рекомендаций врача и образа жизни.

Семейный психолог, консультант в сексологии Юлия Носова рассказала в интервью офарме.рф, какую пользу принесёт новый вид услуг по ОМС, и к каким неприятным последствиям нужно быть готовым пациенту, который решит заняться своим психическим здоровьем в стенах поликлиники.

- Мы в России привыкли, что психолог – платный специалист, многие вообще до сих пор считают обращение к этим специалистам блажью. А теперь на государственном уровне признали: психическое здоровье – важная составляющая здоровья в целом. Как вы оцениваете эту идею и какие видите несовершенства?

- Несовершенства в том, что система ОМС пусть и бесплатная, но не предполагает, что все ей будут пользоваться «до посинения», то есть до полного выздоровления. Например, физиотерапия у нас предлагается «пакетом» 10 процедур, массаж – 10 процедур, которые можно периодически повторять. Скорее всего, в работе психолога или психотерапевта будет такая же история. Какое-то количество можно будет получить по полису обязательного медицинского страхования, а дальше уже либо за деньги, либо самим искать специалистов.

Вызывает вопрос и некоторое беспокойство, будет ли соблюдаться конфиденциальность на 100 процентов в условиях государственной организации?

Во-вторых, вопрос конфиденциальности информации. Это священный принцип: всё, что произносит пациент, может в лучшем случае узнать супервизор его психолога, дальше это никуда не должно идти, если не оговаривается случай кейсовой истории. Вызывает вопрос и некоторое беспокойство, будет ли это соблюдаться на 100 процентов в условиях государственной организации?

В 2022 году активно обсуждался возможный вариант законопроекта о психологической помощи, который так и не был принят, и даже снят с рассмотрения. В нём оговаривалась возможность предоставления данных без суда сотрудникам силовых ведомств в поликлиниках.

Еще есть вопрос, волен ли будет терапевт быть на 100 процентов принимающим все особенности своего клиента именно в условиях государственной организации, которая должна поддерживать политическую линию. Не понятно, как будет работать психолог с человеком, который, например, придерживается концепции чайлдфри.

- Вы сказали, что 10 сеансов, условно, предусмотрено в поликлинике бесплатно. А сколько вообще должна в среднем длиться терапия с психологом?

- Терапия должна длиться столько, сколько нужно работать с разными запросами. Есть разные модальности и подходы: ориентированная на принятие решения краткосрочная терапия – одна сессия, для когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) средний срок работы 3-4 месяца. Есть психоанализ, где мы годами работаем еженедельно или даже с двухразовым посещением, в зависимости от того, что прорабатывается. Если это работа с расстройством пищевого поведения, можно справиться за 3 месяца, потому что это поведенческий вопрос. А если есть корни глубинной травмы, то только добраться до нее станет возможным через полгода. Есть еще посттравматические синдромы (ПТСР). Снять острое состояние за 10 сессий, скорее всего, можно. Избавиться от этого полностью – не факт.

- Какова реакция профессионального сообщества (платных психологов) на нововведения? Клиентов у них не убавится?

- Я вообще не сталкивалась с волнением на тему убавления клиентов. В этой сфере спрос существенно превышает предложение. Даже не смотря на популярность обучения, несмотря на то, что сейчас очень много возможностей пройти переподготовку, получить сертификаты, хороший психолог без работы не останется. Сейчас в принципе очень большой спрос на эту помощь.

- Каков может быть уровень подготовки психологов, которые могли бы пойти в платную терапию, а пойдут работать в государственное учреждение?

- Можно также рассуждать про стоматологов, которые работают не в частной клинике, а в государственной. Все идут в профессию по разным внутренним причинам. Для многих это, в первую очередь, помогающая профессия и желание что-то сделать для других. К тому же, всегда можно совмещать с частной практикой. Для кого-то важно иметь постоянный источник пусть не очень высокого, но стабильного дохода, какие-то другие бонусы от работы в государственной структуре. Так что за качество я бы не переживала, по крайней мере, в плане образования. Согласно стандартам Минздрава, человек с годичной переподготовкой, скорее всего, не сможет, работать медицинским психологом. Это должен быть либо специалитет, либо бакалавриат, плюс магистратура... В поликлинике сможет работать человек, который пройдет полнейший цикл обучения.

- Главный внештатный специалист-психиатр Минздрава Светлана Шпорт заявляла, что новый порядок направлен на интеграцию психиатрической службы в общее звено здравоохранения. Исходя из этого верно ли будет сказать, что психологи в поликлиниках нужны, чтобы в первую очередь выявлять клинические случаи, а не оказывать, например, поддерживающую терапию людям в сложной ситуации, помогать в реабилитации пациентам с ПТСР?

- На это заточен абсолютно любой психолог. Мы все проходили курс психиатрии, и это наша профессиональная задача. При подозрении на что-то большее, чем психологическое состояние, мы обязаны направлять на консультацию к другим специалистам. Достаточно много состояний требуют, как минимум, поддержки со стороны психиатра, в том числе медикаментозной. Психолог лишь мягко объясняет пациенту: «мы можем поработать, но нужна помощь, которая снимет остроту состояния, стабилизирует, будет проще что-то проработать, подобрать антидепрессанты или другие методы».

- Известная проблема, когда люди, которым действительно надо к психологу, а лучше к психиатру, к ним не идут. Есть ли надежда, что, например, терапевт или невролог направит человека к специалисту? Смогут ли психологи по ОМС повысить общий уровень психического здоровья?

- Посещение психолога – это дело добровольное. По крайней мере, у нас в стране. Это в США могут обязать посвящать определённое количество часов работе с психотерапевтом. У нас же заставить человека идти искать запрос в себе не получится. Это может быть только в формате штатной диагностики, например, дети в школе проходят психиатра, и это нормально. Если в поликлиниках к психологу/психиатру будет направлять терапевт или невролог, это поможет предотвратить ряд заболеваний. Например, не всегда та же проблема со сном лечится мелатонином. Терапевтическая работа важна практически во всех случаях. Направление именно к психологу, скорее всего, снизит градус напряжения. Потому что в нашей стране слово “психиатр” пока еще имеет очень неприятную окраску. Человек сразу думает, что он психически больной. Психолог – более спокойный вариант.

В нашей стране слово “психиатр” пока ещё имеет очень неприятную окраску.

- Ещё одно заявление представителей Минздрава: «Необходимость широкого охвата населения психотерапевтической и психиатрической помощью особенно возросла в последние два-три года в связи с COVID-19 и постковидными осложнениями». Какие расстройства психики могут развиться на фоне ковида, вообще, как вирус влияет на психику – каковы свежие исследования?

- По данным журнала Lancet, более трети людей, которые перенесли коронавирус, столкнулись с теми или иными последствиями для психики: апатия, депрессия, проблемы с памятью. Вирус был достаточно нейротоксическим, он бил, в том числе, по высшим психическим функциям. Чем тяжелее проходила болезнь, тем сильнее были последствия. Влияние оказывало и то, что многие оказывались на карантине без возможности выйти из дома, сменить картинку. Это приводило к вспышкам агрессии. Не только у нас в стране, но и в других странах был рост конфликтов в семьях. В Китае был рост разводов.

- В России, похоже, наоборот был рост рождаемости. У нас даже появилось понятие “ребенок пандемии” (зачатый во время самоизоляции).

- У нас практически каждое значимое событие – коронавирус или Олимпиада – провоцирует рост рождаемости. Секс – это прекрасный способ сброса стресса. Это одна из его важнейших функций. Но в целом коронавирус дал обществу очень большую тревожность. Особенно людям старшего возраста: до сих пор многие ходят в масках, гораздо чаще моют руки, измеряют температуру. С одной стороны, хорошо, что все стали активнее мыть руки, но общая тревожность тоже подскочила.

У нас практически каждое значимое событие – коронавирус или Олимпиада – провоцирует рост рождаемости.

- В некоторых поликлиниках с 1 июля появились еще и сексологи. С какими отклонениями они могут бороться? И так же встает вопрос о конфиденциальности информации об ориентации пациента, например.

- Говорить о том, что ориентацию нужно как-либо лечить, неэтично и некрасиво. Мне видится, что сексологи могли бы на себя взять тему сексуального просвещения среди взрослого населения. Например, вопросы подбора контрацептивов, их размеров, производителей, марок. Увы, всяческие мифы и легенды до сих пор живут во взрослых головах: если что-то одно не подошло, то значит и вообще не нужно пользоваться контрацепцией.

Точно было бы неплохо, если бы стали работать с порнозависимостью. Она есть в большом количестве, и она порождает много мифов в юных умах, которые потом долго живут во взрослых головах. Что кому нравится, какие бывают естественные анатомические особенности и так далее. Есть еще проблема вагинизма, с которой тоже работают сексологи. Это очень хорошо, кстати, впишется в повестку повышения рождаемости. Есть момент психологического влияния на количество актов, происходящих во взрослой спальне, когда физиологически зачатие невозможно. Работа сексолога – найти причину травмы и поработать с ней. Сделать так, чтобы процесс стал естественен, комфортен, приятен и принес результат.