Пульмонолог Бекетов: COVID научил нас противостоять респираторным угрозам

COVID-19 отступил? Нужно ли вакцинироваться и ревакцинироваться, и чем? Какой статистике доверять? И как защитить старших родственников от вируса "из больших городов"? Рассказывает доцент Первого МГМУ им.И.М.Сеченова, кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог Владимир Бекетов.

- Роспотребнадзор заявил, что в течение десяти последних недель снижается заболеваемость коронавирусом. Как собирается эта статистика, и, главное, какому ресурсу доверять, отслеживая ситуацию?

- Когда мы анализируем острые респираторно вирусные инфекции, в ком числе covid-19, грипп, респираторно синцитиальный вирус, риновирусные заболевания, то, конечно, должны опираться на качественные источники информации и обязательно сопоставлять данные, которые публикуются в прессе, которые говорят коллеги или отдельные эксперты с данными больших когортных исследований, больших регистров. У нас в стране развёрнуты станции слежения за заболеваемостью гриппом, одним из кураторов этого научно-практического проекта является Научно-исследовательский институт гриппа имени А.А. Смородинцева, который занимается вопросами гриппа. Но поскольку грипп по клинической характеристике очень сильно похож на многие другие респираторные вирусы, есть пациенты, которые попадают в пул обозреваемых на каждой неделе, также могут иметь респираторные вирусы, не связанные с гриппом. Это парагрипп, это аденовирус, риновирус, коронавирус, респираторно-синцитиальный вирус и несколько десятков других вирусов.

Существует еженедельный национальный бюллетень по гриппу и ОРВИ, где можно ретроспективно оценить, посмотреть в виде графиков. Публикуется отчёт по мониторингу ОРВИ в разных городах, приводится количество заболевших людей на 10 тысяч и на 100 тысяч населения, указывается, насколько это превышает эпидемиологический порог, характерный для этого сезона, или находится ниже этого порога.

Что касается коронавирусной инфекции, у нас есть отдельные сообщения Роспотребнадзора, главных санитарных врачей регионов по количеству заболеваемости. У нас по-прежнему функционируют координационные штабы противоэпидемиологической борьбы с этой инфекцией. И у нас есть данные больших эпидемиологических исследований, в том числе статьи в авторитетных журналах, в российских и зарубежных, таких как Nature. Там тоже публикуются данные эпидемиологических исследований. С момента открытия этого вируса прошло уже больше двух лет. За этот период составили определенные модели. У нас есть как прогнозы, так и возможность отслеживать с небольшим опозданием эпидемиологические подъёмы заболеваемости. Поэтому мы можем авторитетно говорить с цифрами и статистикой о том, с чем мы имеем дело, насколько это опасно, в какой период времени, и какие у нас есть реальные ситуации по заражаемости.

- Вы сказали сравнивать данные, которые публикуют СМИ и профессиональное сообщество. А насколько разнятся эти данные? Прекратить верить сайту стопкоронавирус.рф?

- Вопрос веры – это вопрос религиозного мировоззрения. Если человек руководствуется научным мировоззрением и старается жить с проверкой источников информации, то нужно развивать критическое мышление. По сути дела, верить нельзя никому. Можно в определенной степени больше или меньше доверять, но всегда надо получать информацию из разных источников и сравнивать между собой. Если мы смотрим какие-то средства массовой информации, мы всегда должны обращать внимание на первичные источники, ссылки и на то, как цитируют эти источники. Нужно стараться обращаться к двум-трёх независимым друг от друга источникам информации. Так будет надёжнее. Что касается статистики, то еженедельный национальный бюллетень по гриппу и ОРВИ, большие сайты вроде стопкоронавирус.рф не замечены в серьёзных манипуляциях статистикой и каких-то грубых нарушениях. Поэтому, я думаю, в определённой степени для принятия индивидуальных решений на них надо ориентироваться.

- По Вашим личным оценкам, по опыту работы, в какой мы сейчас точке находимся по заболеваемости?

- Сейчас обращаемость людей с симптомами острых вирусных респираторных вирусных заболеваний гораздо ниже, чем обычно. Она ниже, чем была в 2018-2019 году. В целом ниже базовой линии по тому количеству пациентов, которое мы видели, месяца два-три назад. По количеству тяжёлых случаев, я как пульмонолог ФДРКЦ Минздрава вижу, что у нас гораздо меньше тяжёлых реанимационных пациентов, требующих мультидисциплинарных консилиумов. И я вижу, что люди обращаются с симптомами, не похожими на коронавирусную инфекцию. Во многом это пациенты уже с обычными сезонными ОРВИ.

Пик заболеваемости ОРВИ, связанных с риновирусом, с метапневмовирусом, с респираторно- синцитиальный вирусом, вирусом парагриппа традиционно приходится на март-апрель. Сейчас закончился очередной эпидемиологический подъём коронавирусной инфекции, связанной с вариантами Омикрона и его подтипами. На сегодняшний день мы видим хвост эпидподъёма Омикрона и во многом случаи, связанные с острыми респираторными вирусными инфекциями, традиционными для нашего региона. Но даже они, по данным мониторинговых станций, по данным моих коллег и моей практики, ниже эпидподъёма, ниже эпидпорога от традиционного количества сейчас.

- Отчего это происходит? Тот самый коллективный иммунитет? Вакцинация? 

- Это очень интересный вопрос, о который ломают копья пульмонологи и инфекционисты на конгрессах. Только недавно на разных площадках мы обсуждали с коллегами в рамках научных дискуссий, что, конечно, пандемия коронавирусной инфекции приучила людей к использованию средств индивидуальной защиты. Это маски, респираторы, улучшение гигиены, изменение отработки смены фильтров кондиционеров в офисах, на транспорте. В целом люди стали более внимательно относиться к своему здоровью, к респираторным инфекциям. Многие пациенты прошли вакцинацию не только от коронавирусной инфекции, но и от вируса гриппа. Многие вакцинировались пневмококковой вакциной. И это тоже определенную роль, по-видимому, сыграло в снижении нагрузки на пульмонологов, на врачей-терапевтов и врачей общей практики.

Что касается текущей недели и конца апреля, в целом это месяц, когда не очень много и не очень часто люди болеют острыми респираторно-вирусными инфекциями по сравнению с осенним периодом и ранней весной. Ожидать эпидемиологического подъёма в мае, я думаю, что большого и значимого по всем ОРВИ, наверное, не стоит.

Да, действительно, мы видим, что омикрон может вернуться, и во многих странах Европы обсуждается возврат масочного режима. Мы видим большие публикации в авторитетных журналах, в том числе в журнале Nature, о том, что у омикрона появились новые так называемые субварианты. Они сейчас кодируются, как омикрон BA.2, BA.3 BA.4 и даже уже омикрон BA.5. С одной стороны, у нас были три субварианта омикрона. BA.1, который начал волну омикрона, распространенную по всему миру, BA.2 вытесняющий BA.1, который приводит к волне новых заражений в странах, где при этом активно распространялись другие типы омикрона первого варианта. И субвариант BA.3, который не понятно, насколько конкурирует с BA.2. Но при этом в странах, где есть мониторинговые станции слежения, развита технология генетических исследований, появились новые два субварианта BA. 4 и BA.5. Они в определенной степени лучше уклоняются от иммунитета и количество антител, которые необходимы для того, чтобы их нейтрализовать, должно быть достаточно большое. В том числе ими можно заражаться после перенесенной коронавирусной инфекции, только другим вариантом.

Но пока значительного всплеска не видно, роста количества госпитализаций не видно. Но эти варианты распространяются. Мониторинговые службы Китая, Франции, Германии, Португалии делали репорты о этих вирусах BA.4 и BA.5 – субвариантах омикрона. В Бельгии были сообщения. Но это мутации, которые затрагивают s-биолог, как раз то место, каким вирус прикрепляется к нашим рецепторам. По BA.2 на наших клетках пока не понятно, как это будет отражаться на тяжести течения. Вероятнее всего, по-прежнему омикрон будет более заразным вирусом, чем предыдущие варианты коронавируса, но ожидать каких-то серьёзных изменений не стоит.

- Возникает вопрос, а нужно ли нам в связи с этим проводить вакцинацию или ревакцинацию?

- Это вопрос, который требует серьёзного изучения. С одной стороны, мы видим, что ревакцинация, бустерная вакцинация и вакцинация переболевших увеличивает количество Т-клеток и антител, которые способны блокировать вирусы. Потому что не только антителами организм борется против вируса, но и Т-клетками. И с этих позиций экспериментальные данные показывают, что сыворотка пациентов лучше связывает и нейтрализует вирус, и концентрация антител выше, если пациент ревакцинирован или переболел и вакцинирован. Либо вакцинировался, переболел, ревакцинировался и таким образом он лучше защищён.

В вопросах безопасности вакцины всё больше приходит данных, что по сравнению с заболеванием вакцина более безопасна. Да, есть инициальные риски, которые должны быть рассчитаны лечащим врачом на основании хронических заболеваний, но в принципе противопоказаний становится всё меньше и меньше. Делать новую вакцину для того, чтобы она была основана на быстро мутирующих вариантах Омикрона экономически нецелесообразно и с точки зрения возможности блокирования всех вариантов вируса оказывается неэффективно. Это путь, по которому не пошли фармацевтические компании и производители. В общем, это правильно, что они так решили. С медицинской и иммунологической точки зрения это не имеет большого смысла. Нужна более универсальная вакцина и их сейчас планируют разрабатывать.

Есть определённая надежда на комбинацию разных типов вакцин. Речь о том, чтобы комбинировать, например аденовирусную вакцину, МРКН-вакцинами, это дает лучший иммунитет. В том числе на использование интерназальных вакцин. Пока третьей фазы клинических испытаний на людях нет, но Минздрав приступил к процессу её регистрации в России. Есть очень большая надежда, что комбинация вакцинации Гам-КОВИД-Ваком – наиболее эффективной и изученной вакциной в РФ и в мире –  или МРНК-вакцины с интерназальной даст наибольший эффект. Российское население и население стран СНГ, наверное, будет идти по этому принципу. Но для того, чтобы это заявлять на серьёзном научном уровне, нам надо дождаться публикации результатов третьей фазы клинических испытаний и завершения клинических испытаний интерназальной вакцины.

- Уточните, пожалуйста, если делить на возрастные группы, сейчас есть понимание, кто в большей степени остается в зоне риска: пожилые, которые собираются уезжать на дачу, дети, у которых грядут каникулы? Стоит ли им делать ревакцинацию?

- Обычно в период каникул снижается количество респираторных заболеваний. Потому что дети реже или не так часто посещают организованные коллективы, разрываются эпидемиологические цепочки передачи, связанные с детьми. С другой стороны, у нас есть шансы, что дети, приезжающие на каникулы к изолированным пожилым родственникам, могут привезти им какой-то вирус с собой. Поэтому надо отслеживать, чтобы визит к пожилым родителям, дедушкам и бабушкам был связан с соблюдением мер безопасности, может быть, мер определённого карантина на два-три дня. Нужно подождать и посмотреть, есть ли респираторные вирусы у ребенка в этот момент, чтобы не заражать родителей.

А что касается групп риска, традиционно в неё входят пациенты с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, с сахарным диабетом, тяжелой онкологической патологией, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сердечной недостаточностью, атеросклеротическими поражениями и пациенты, находящиеся на лечении с использованием иммуносупрессантов и иммунодепрессантов, препаратов, которые подавляют активность иммунной системы. Но традиционно эти пациенты обычно изолируются, вакцинируются и таким образом снижают максимально риски. Если по каким-то причинам таким пациентам нельзя проводить вакцинацию, то есть принцип вакцинировать всех вокруг для минимизации передачи инфекции. 

Сказать, что в период майских праздников мы ожидаем значительные изменения потоков людей и значительные изменение эпидемиологических цепочек, всплеска респираторных вирусов, наверное, было бы не совсем правильно. Все волны гриппа и волны гриппа и омикрона, даже волнами неправильно называть: это периоды эпидемиологического подъёма зимние и ранне-весенние уже прошли. Был зимой определенный всплеск респираторно-синцитиального вируса. Сейчас по всем бюллетенями и всем санитарным сообщениям мы видим определенный спад. Даже если и будет определённый эпидемиологический подъём, он будет не совсем значительным, и называть это эпидемией, превышением эпидпорога или новыми волнами я бы не стал. Я сдержанно оптимистичен в этом плане и надеюсь, что нас всех эти два года научили, как противостоять респираторным угрозам.

Читайте также интервью Владимира Бекетова о постковидном синдроме, причинах, симптомах и методах лечения.