Стройность: по рецепту и без

Разбираемся с похудением с медицинской точки зрения. Что известно науке о лишнем весе, как лучше его сбросить, почему так сложно удержать результат, и чем может помочь современная фармакология.

Хорошая новость: за последние годы наука немного продвинулась в изучении лишнего веса и способов борьбы с ним. Плохая: этого пока недостаточно для эффективной борьбы с эпидемией ожирения, которая, по данным ВОЗ, затрагивает каждого второго взрослого в Европе. В России –каждого третьего. Самой пугающей выглядит тенденция: за последние 40 лет число взрослых людей с ожирением во всем мире утроилось, а детей и подростков – выросло в 10 раз!

Согласно ВОЗ, диагноз избыточный вес ставится при Индексе Массы Тела (ИМТ: вес в кг деленый на квадрат роста в метрах) свыше 25, а ожирение – свыше 30. Ожирение считается самостоятельным хроническим заболеванием и причиной других серьезных заболеваний: диабета 2 типа, сердечно-сосудистых, респираторных и онкологических.

Мы все должны знать базу диетологии, основы рационального питания, потому что это основная часть нашей жизни. 

По мнению врача-диетолога Александры Иливеровой, проблема лишнего веса ещё и в недостаточной образованности:

«Мы все должны знать базу диетологии, основы рационального питания, потому что это основная часть нашей жизни. Я вообще считаю, что это должны преподавать в школе, но, к сожалению, образованность населения в этой сфере достаточно низкая, люди набирают лишний вес, а потребность в специалистах возрастает. Тут и выступают фейковые специалисты и неправдоподобная, иногда даже опасная для здоровья информация».

При этом даже многие квалифицированные врачи до сих пор воспринимает избыточный вес как эстетическую проблему. И рекомендации желающим его сбросить звучат по меньшей мере снисходительно: «Меньше есть и больше двигаться».

Иногда простые советы бывают самыми эффективными, но не в случае лишнего веса.

Сет пойнт или почему мы не худеем

На первый взгляд, все просто: чтобы похудеть, надо тратить больше калорий, чем потреблять. Но на практике большинству страдающих избыточным весом снизить и удержать вес за счет диет и физической активности – задача непосильная. Это объясняет признанная научная теория сет-пойнт или теория заданного веса (перевод редакции). Согласно ей, наш организм запрограммирован на определенный вес и процент жира в течение жизни. Мы, желая похудеть, увеличиваем физическую нагрузку и снижаем калории, но организм подстраивает наш мозг, гормональную систему и метаболизм таким образом, чтобы вернуться к «заданной точке». Процесс похудения тормозит, и мы опять набираем вес.

Наш организм запрограммирован на определенный вес и процент жира в течение жизни.

Давайте посмотрим, как это работает. Проблема лишнего веса возникла всего несколько десятилетий назад. За всю историю цивилизации вплоть до середины 20 века основной угрозой человека был голод. В процессе эволюции наш организм был запрограммирован на удержание жира, чтобы не умереть от недоедания. Поэтому, когда мы начинаем потреблять меньше калорий – топлива, процесс сжигания этого топлива –метаболизм - замедляется. В результате наше тело «экономит» и сжигает меньше калорий, несмотря на постоянную физическую нагрузку. Наши гормоны меняются таким образом, что мы начинаем испытывать острое чувство голода. И даже мозг воспринимает еду с небывалым энтузиазмом – аппетит растет… Все для того, чтобы набрать вес снова!

Интересно, как именно наш мозг задействован в удержании веса. Во взрослом возрасте число жировых клеток не увеличивается. Но при наборе веса сами клетки увеличиваются в размере, и это вызывает процесс воспаления в том числе в гипоталамусе – области мозга, которая участвует в контроле аппетита. Так хроническое вялотекущее воспаление нарушает процесс регуляции заданной массы тела.

Теорию сет-пойнт подтверждают результаты бариатрической хирургии, которая до последнего времени считалась самым эффективным способом снижения веса при ожирении. Хотя и самым радикальным – на операцию решаются не все, некоторые не могут пройти ее по медицинским показаниям. И главное: нередко после уменьшения размера желудка вес возвращается. К той самой «заданной» величине.

При этом «средний по больнице» заданный вес человека заметно вырос. Всего за несколько десятилетий внешние факторы: обилие дешевых высоко переработанных продуктов, хроническое недосыпание, стресс и кончено снижение естественной ежедневной физической нагрузки – сделали среднестатистического человека намного упитаннее.

Но кроме эпигенетических (внешних факторов), важны и собственно генетические. Так, если у ваших родителей был избыточный вес, ваши шансы на ожирение будут колебаться в пределах от 50 до 85%, несмотря на диеты, уровень нагрузки и стресса.

Из вышесказанного следует важный вывод. Избыточный вес – не расстройство поведения, а комплексное хроническое заболевание.

Избыточный вес – не расстройство поведения, а комплексное хроническое заболевание.

И что же предлагает современная медицина для его лечения?

Кефир и гантели

В первую очередь, диеты и физическую активность. Никакого противоречия вышесказанному нет. Главные правила диеты: сбалансированное питание и растянутое во времени, постепенное снижение калорий. Так организм успевает привыкнуть работать на меньшем количестве топлива, не посылая мозгу тревожных сигналов об угрозе голода, и метаболизм калибруется на новую заданную массу. Это исключает большинство радикальных диет-однодневок, чья популярность объясняется быстрым результатом при непродолжительных ограничениях. И конечно питание должно быть сбалансированным по макро- (жиры, белки, углеводы) и микронутриентам (витамины, минералы). А это исключает другие диеты, включая самую популярную - кетодиету. Одним словом, питание должно быть здоровым и придерживаться его следует всю жизнь. Звучит не секси, зато работает.

Главные правила диеты: сбалансированное питание и растянутое во времени, постепенное снижение калорий.

Но сбросить вес людям с ожирением так не получится. Перспектива похудеть на 30 килограммов за два года не очень мотивирует, в процессе легко «сбиться с пути». А если лишних кг еще больше?!

Боди негатив

Странно, но факт: современная медицина справляется с лечением избыточного веса намного хуже, чем, например, с артериальной гипертензией или сахарным диабетом. Отсюда популярность нетрадиционных методов: сомнительных диет, биохакинга, тайских таблеток, и других «жиросжигателей». Не будем спешить с обвинениями их поклонников: опасное шарлатанство процветает, когда доказательной медицине предложить особенно нечего. А до недавнего времени так и было.

Современный подход к лечению избыточного веса основан на контроле аппетита. Если его уменьшить, человек будет есть меньше и похудеет. Но оказалось, на аппетит не так-то просто воздействовать. В его регуляции участвуют несколько гормонов (пептидов), которые передают сигналы из кишечника в мозг. При чувстве голода повышается уровень гормонов голода, а после еды – сытости. Но у человека с избыточной массой тела уровень гормонов будет существенно отличаться от человека с нормальной массой, его аппетит намного выше. Регуляция аппетита – очень сложный и до конца не изученный процесс.

Доцент кафедры КЛД ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, врач-эндокринолог клиники Mymedicus, к.м.н. Наталья Балашова рассказала офарме РФ, что сегодня изучается применение препарата – синтетического аналога гормона амилина. Его предполагают вводить во время еды у больных сахарным диабетом. Клинические испытания пока не завершены. Также изучается применение определенных микроорганизмов (Аccermansia mucolitica). Эти бактерии помогают снижать вес.

Попытки разработать лекарство от лишнего веса предпринимались с середины прошлого века, но безуспешно.

Попытки разработать лекарство от лишнего веса предпринимались с середины прошлого века, но безуспешно. Большая часть препаратов была призвана неэффективной и/или небезопасной и отозвана с рынка. (Кстати, один из таких препаратов, сибутрамин, запрещенный в большинстве стран еще в 2010 году из-за высоких рисков инфаркта и инсульта, до сих пор разрешен и продается в России).

Таблетка от жадности 

Ситуация начала меняться с появлением нового класса препаратов – агонистов рецепторов глюкоганоподобного пептида -аГПП-1, которые совершили революцию в терапии диабета. С их помощью стало возможно контролировать уровень глюкозы крови без риска гипогликемии (опасного для жизни резкого падения уровня глюкозы), а также снижать риск сердечно-сосудистых заболеваний и массу тела. Этот приятный «побочный» эффект побудил производителей исследовать применение аГПП-1 в терапии избыточного веса.

В 2014 году первый аГПП-1 – лираглютид – был одобрен для лечения ожирения в режиме ежедневных подкожных инъекций. Результаты были обнадеживающими, но необходимость ежедневно «колоться» не радовала.

В 2019 году для лечения диабета на рынок вышел новый аГПП-1 – семаглютид в режиме еженедельных инъекций (торговое название Оземпик), а в 2021 он был одобрен в более высокой максимальной дозе для лечения ожирения (торговое название Wegovy, в России не зарегистрирован).

Доцент кафедры КЛД ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, врач-эндокринолог клиники Mymedicus, к.м.н. Наталья Балашова охарактеризовала Оземпик, как препарат, "у которого есть два существенных недостатка: высокая цена и не накопленные данные о применении в течение многих лет".

Как и большинство ранее разработанных лекарств, семаглютид влияет на мозговой центр, ответственный за аппетит. Но способ влияния совершенно иной. Семаглютид – аналог человеческого ГПП-1, гормона сытости, который вырабатывается в кишечнике. Он регулирует аппетит, увеличивая ощущение наполнения и насыщения после еды.

Семаглютид доказано снижает вес на 15% и больше, что делает его эффективность сравнимой с бариатрической хирургией.

Недавно на рынок США вышел тирзепатид (торговое название Mounjaro) – тоже аГГП-1, но в комбинации с еще одним гормоном. В настоящий момент препарат проходит ускоренную регистрацию для лечения ожирения. В клинических испытаниях он показал более высокую эффективность и безопасность в снижении веса в сравнении с семаглютидом.

Возможно, комбинированные препараты станут самым перспективным направлением в лечении ожирения. Ведь именно комбинации совершили революцию в лечении гипертонической болезни, благодаря им смертность от инфарктов и инсультов в странах с высоким доходом существенно снизилась. И по аналогии с терапией гипертонической болезни, похоже, что терапия ожирения будет пожизненной. В первую очередь потому, что действие аГГП-1 не сохраняется после отмены и лишний вес возвращается.

С этим утверждением согласна врач-эндокринолог Наталья Балашова: «Лечение ожирения – это изменение стиля жизни, в первую очередь. Если не уменьшить калорийность рациона, масса тела вернётся вновь. И вернётся ещё в большем количестве килограммов, а снижать эту массу тела будет ещё труднее».

Побочные эффекты аГГП-1 включают головную боль, изжогу, тошноту, рвоту, запор и другие нарушения со стороны ЖКТ. Они как правило незначительны и выражены на начальных этапах терапии или при изменении дозы. Но не будем забывать, что практика применения аГГП-1 для снижения веса пока очень мала, и отдаленные эффекты не известны.

Это ставит вопрос безопасности применения семаглитюда и аналогов теми, кто ожирением не страдает, а просто мечтает сбросить лишние килограммы. То есть о подавляющем большинстве.

Серебряная пуля

В конце 2022 года с подачи Илона Маска и Ким Кардашьян семаглутид стал самым популярным лекарством в мире. «Оземпик-диета» вызвала повсеместную нехватку препарата, лишив доступа к нему многих больных диабетом.

Совсем недавно компания Novo Nordisk – производитель препарата – объявила о выводе на рынок семаглютида в форме таблеток. Предполагаем, что после этого число желающих похудеть на «Оземпик-диете» будет еще больше.

А вот станет ли Оземпик именем нарицательным лекарства для похудения, пока не понятно. Прежде всего, препарат недешевый и требует постоянного врачебного контроля. В идеале и лекарство, и консультации специалиста, и необходимый объем диагностики должны покрываться страховкой (например, ОМС). Для этого лишний вес должен стать одним из приоритетов национальных систем здравоохранения, а это пока не так.

Также важно, что препарат не одобрен для детей, а проблема лишнего веса закладывается в детском возрасте.

Исследования влияния аГГП-1 на регуляцию аппетита и вес продолжаются. Одно из интересных наблюдений: люди, страдающие диабетом, снижают вес на фоне приема аГГП-1 меньше, чем здоровые. Причина этого пока неизвестна, зато однозначно понятно, что начинать лечить избыточный вес необходимо как можно раньше. 

Однозначно понятно, что начинать лечить избыточный вес необходимо как можно раньше.

Из этого напрашивается вывод о необходимости пересмотра подходов к лечению лишнего веса. Возможно, стоит начать со снижения порога нормы. Так было, например, с диабетом, что привело к более раннему включению фармакотерапии и позволило контролировать заболевание намного лучше. Не менее важна работа с врачебным сообществом, повышение уровня знаний и изменение отношения к пациентам. Важно, чтобы врачу было что предложить: эффективные диеты, техники психологического контроля, мультидисциплинарный подход и обязательно внимание к проблеме. Тогда желающих глотать личинки паразитов и следовать советам «фуд-блогера Маши» будет намного меньше.

Но пока востребованность сомнительных диет и советы их авторов-недоучек только растёт.

Врач-диетолог Александра Иливерова в интервью офарме.рф заключила – всё дело в психологии:

«Так мы устроены, что пытаемся найти лёгкие пути. Кажется, что давно известная информация нам не подходит, так как требует много усилий и дисциплины. Кстати, в 2018 году было проведено исследование о том, что фейковые новости распространяются в сто раз быстрее, чем настоящие. Поэтому, в том числе, новые популярные диеты очень быстро набирают обороты».

Что касается по-настоящему эффективных и безопасных диет, то в топе уже много лет подряд – Средиземноморская. «Она не сильно отличается от обычного сбалансированного питания. В ней чуть больше морепродуктов и рыбы, увеличенное количество овощей и чуть меньше красного мяса, нежели в классической пирамиде питания», – уточнила диетолог Александра Иливерова.

 Подбором и назначением диет и терапии должен заниматься врач, а не «блогер».

В любом случае, подбором и назначением диет и терапии должен заниматься врач, а не «блогер»:

«Диетология кажется достаточно простой наукой, тем более, сейчас появилось такое ответвление, как нутрициология. Если диетолог – это человек с высшим медицинским образованием, который должен проучиться 8 лет, то нутрициолог – это тот, кто прошёл 3-хмесячный курс и может давать какие-то комментарии по питанию», - отметила диетолог.

И конечно необходимо изучение существующих и разработка новых, более эффективных и безопасных лекарств. В идеале таких, чтобы соотношение риск-польза позволило назначать их пациентам всех возрастов, включая детей, находящихся в группе риска развития ожирения.

А желающим похудеть на пару размеров все-таки лучше меньше есть и больше двигаться. Всю жизнь.