Не просто болит голова. История мигрени: от Пилата до Уильямс

 «У прокуратора болело полголовы с такой силой, что хотелось «подставить висок под струю воды и так замереть», и в то же время он прекрасно понимал тщетность такой процедуры. Пошевелить или качнуть головой было невозможно, и приходилось сидеть неподвижно, приняв позу, в которой пульсирующая боль донимала не так сильно. Говорить получалось с большим трудом, практически не шевеля губами».

Это одно из самых известных описаний мигрени. И сделал его не врач. Точнее, врач, конечно, но всё же, в первую очередь – великий русский писатель – Михаил Афанасьевич Булгаков. И со времён Понтия Пилата, и спустя почти век после написания романа «Мастер и Маргарита», голова болит с той же силой, а многие способы остаются тщетны, как капля воды. О мигрени – в прозе и научных фактах офарме.рф рассказывает доктор медицинских наук, врач-невролог Университетской клиники головной боли Юлия Азимова.

- Мигрень – довольно распространённое заболевание. Как давно его изучают, и когда появился этот диагноз?

 - Мигрень всегда выделяли в отдельное заболевание и всегда это было проблемой. Мы знаем из истории медицины, что даже в Древнем Египте пытались лечить головную боль. Знаменитые фрески с глиняным крокодильчиком, которого пытались привязать к голове, чтобы облегчить боль. Мы знаем, что в Средние века во всех цивилизациях пытались лечить мигрень трепанацией, видим отверстия в черепах у людей того времени. Это была действительно большая проблема – сильная боль – от которой люди хотели избавиться любыми способами, даже такими суровыми.

- Какова распространённость заболеваемости мигренью на сегодняшний день и меняется ли она в последние годы?

 - Распространенность, согласно эпидемиологическим исследованиям, составляет в России от 15 до 20%. По всей видимости, она еще выше, потому что мы регулярно делаем опросы на образовательных мероприятиях для врачей, и среди них она порядка 40%. Но это не связано с тем, что врачи чаще болеют. Просто они могут верно поставить себе диагноз, и если всем остальным тоже правильно его поставить, то цифра может быть ещё выше.

- То есть у нас это заболевание не очень часто диагностируется? Многие считают, что если болит голова, то идти с этой проблемой к врачу не стоит…

- Конечно. К счастью, мигрень в большинстве случаев протекает без особого воздействия на жизнь человека. Это бывают приступы умеренной или высокой интенсивности, но достаточно редко – один раз в несколько месяцев. Люди принимают обезболивающие, которые в целом помогают. Это не является большой проблемой, поэтому они не идут к врачу.

- У каждого хоть раз в жизни болела голова. Головные боли могут быть эпизодическими, на фоне вирусной инфекции или как реакция на изменения атмосферного давления, при проблемах с позвоночником – например, при остеохондрозе. Существует ли классификация головных болей?

- У нас есть международная классификация головной боли, которая делит все её виды на две большие категории. Это первичные головные боли, головная боль, как заболевание. К ним относится мигрень, головная боль напряжения – самые распространенные формы. Есть еще тригеминальные вегетативные цефалгии. Они более редкие и к ним относится самая интенсивная головная боль. Вообще, самая интенсивная боль, которая известна в медицине – это кластерная боль.

Есть некоторые другие более редкие формы. Например, головная боль, связанная со сном, с физической активность, кашлевая головная боль. Даже есть головная боль, связанная с поеданием мороженого и с авиаперелетами. Существует много мелких подтипов. Другая большая группа – это вторичные головные боли, связанные с патологией в головном мозге, либо же в структурах головы. Это могут быть и сосудистые головные боли в результате кровоизлияний либо травм, инфекций. Есть также наследственные формы патологии сосудов. Влияние различных веществ может вызывать головную боль.

Распространенные вторичные головные боли, связанные с инфекциями, с обычными ОРЗ. Во время пандемии ковида пациенты часто жаловались на головную боль, и после уже перенесенного вируса она может оставаться. Вторая частая вторичная боль – это абузусная боль, связанная с избыточным приемом обезболивающих препаратов. Когда по причине мигрени или головной боли напряжения люди принимают много обезболивающих, у них на фоне этого злоупотребления возникает вторичная головная боль.

Многие пациенты, которые ко мне обращаются, конечно, напуганы возможностью головной боли из-за опухоли или других серьезных заболеваний. На самом деле, такие головные боли встречаются очень редко на приеме, это менее одного процента от других видов. Тем менее, врачи относятся к этому всегда насторожено, чтобы не пропустить этот момент.

- Как вы обследуете пациента, чтобы диагностировать причину головной боли?  

- Очень важно, чтобы пациент рассказал, какой у него тип головной боли. Если пациент принесет на прием дневник головной боли, то это совершенно бесценная информация, потому что мы собираем характеристики боли, как часто она случается, характер, течение самого заболевания. У нас есть симптомы-красные флаги, которые говорят о том, что головная боль, скорее, вторична, и на первом этапе мы отметаем их. К таковым могут относиться любые общие симптомы. Например, боли в мышцах, лихорадка, повышенная устойчивая температура, любые другие неврологические симптомы, слабость в руке, потеря зрения, потеря сознания, нарушение речи. Это неврологические симптомы, первая группа.

Вторая группа – это так называемая громоподобная головная боль. Это когда менее, чем за две минуты головная боль достигает максимальной интенсивности, как удар грома. Это опасная головная боль и такие симптомы тоже могут свидетельствовать о ее сосудистом характере. Бывает впервые возникает сильная головная боль у людей старше 50 лет. Вообще любая впервые возникшая головная боль – это тоже симптом, когда человека обязательно обследуют.

- Что такое аура? Как и почему она возникает?

- Аура – это одна из фаз мигрени.

У приступа имеется свой сценарий. Бывает продром, когда люди ощущают, что скоро наступит приступ. Они могут чувствовать усталость, разбитость, перепады настроения, нарушение пищевого поведения, резко хочется сладкого или солёного, присутствует сонливость. Это состояние может длиться до суток. Потом примерно у 20% пациентов в некоторых приступах может быть так называемая аура. Это приходящий неврологический симптом. В 90% случаев – это зрительные нарушения. Люди видят пятно, которое распространяется в поле зрения. Или могут быть мерцающие линии, зигзаги, мерцающие пятна. Эти эффекты динамичны, они разрастаются и потом уходят на периферию.

Обычно аура длится от пяти минут до часа и самостоятельно проходит. Дальше развивается головная боль, которая может длиться от 4 до 72 часов. В конце идет постдром, это после приступный синдром, когда человек чувствует разбитость, усталость, невозможность сконцентрироваться. Это тоже может продолжаться до нескольких суток.

Кроме зрительной, аура еще может быть чувствительной. Может присутствовать ощущение покалывания в кончиках пальцев или онемение, потом это распространяется на руку, на область около рта или на ногу. Эти симптомы тоже динамичны, развиваются постепенно, распространяясь по поверхности. У некоторых людей могут быть речевые нарушения, трудности с подбором слов, при произношении слов. Очень редко встречают двигательное симптомы, например, слабость в руке. Но все эти симптомы должны полностью уходить после приступа.

- Помимо сбора анамнеза, какие анализы необходимо сдать? Какие методы диагностики применяются?

- Как правило, если мы видим какой-то из перечисленных тревожных симптомов, то мы направляем, на МРТ или КТ, в зависимости от того, что мы подозреваем. Обычно мы подозреваем какую-то патологию и подтверждаем ее при помощи исследования, которое даст нам медицинское решение.

Могут быть также анализы крови, если мы подозреваем аутоиммунное заболевание. Это может быть исследование сосудов, ангиография, если мы подозреваем аневризм или расслоение стенок сосудов, так называемую диссекцию. Электроэнцефалографию, которую широко назначают, мы используем редко, потому что это исследование больше для подходит для дифференциального диагноза эпилепсии. Ультразвук сосудов шеи и реоэнцефалографию мы тоже редко используем, потому что результат исследования не несет особенной диагностической значимости.

- Кто больше подвержен мигрени? Какой типичный портрет пациента с этим заболеванием, и почему?

- Все подвержены, но у женщин она случается чаще, потому что гормональный фон влияет на мигрень, это один из провокаторов. Есть факторы риска. Люди, у которых стрессовые жизненные события, которые испытывают повышенную тревожность, депрессию, у которых есть лишний вес и малоподвижный образ жизни, храп. У таких людей чаще бывает тяжелая мигрень.

- Мигрень и гормоны взаимосвязаны? На что влияет гормональный сбой?

- Обычно мигрень возникает, когда резко падает уровень эстрогена и прогестерона одновременно, как правило, в конце менструального цикла. У многих женщин в предменструальный период отмечаются приступы. Мы даже выделяем менструально-ассоциированную мигрень. Она тяжелее, чем другие приступы. Обычно она длится несколько дней, приступы хуже купируются, больше симптомов в этот период. Это связано с падением уровня гормонов.

- В медицинской практике описан случай, когда пациентка не хотела иметь детей из-за мигрени. Она считала, что это заболевание может передаться детям и не хотела, чтобы её дети испытали подобное. Вы часто видите таких пациентов? Это заболевание действительно обусловлено генетически? Мигрень передается по наследству?

- Предрасположенность к мигрени передается по наследству, и предрасположенность к тяжелой мигрени – тоже. У меня тоже есть пациентки, которые боятся рожать детей, но даже не из страха, что это им передастся, а боятся приступов во время беременности, что они будут вынуждены принимать таблетки, что не смогут заниматься ребенком во время тяжелых приступов, и некому будет им помочь в этом время. К сожалению, такое встречается при тяжелой мигрени.

- Когда можно говорить о том, что это системный приступ мигрени, а не просто заболела голова? Когда это становится хроническим заболеванием? Какова периодичность этих приступов? Может быть такое, что каждый менструальный цикл у женщины сопровождается приступом?

- Мигрень мы ставим на основании характеристик самого приступа. Если он длится от 4 до 72 часов и есть два критерия из четырех: односторонняя боль, интенсивная боль, усиление боли при физической активности, например, при подъеме по лестнице, и если есть пульсация. Пульсация – самый характерный из всех четырех симптомов. Должны быть еще сопровождающие симптомы: тошнота или рвота, непереносимость яркого света и звука. Причем это может быть выражено минимально.

Искусство врача заключается в том, чтобы выяснить у человека эти симптомы. Многие люди думают, что если у них нет рвоты, то и тошнота не присутствует. На самом деле даже ощущение, как будто тебя укачало, тоже может быть проявлением тошноты. Может быть больно смотреть на экран телефона, свет фар от машин в вечернее время может давать неприятные ощущения в глазах. Анализируя эти данные, мы можем говорить, что у человека есть приступы мигрени.

- И не важно при этом, раз в месяц или раз в полгода?

- Да, мы констатируем, что у него есть мигрень. Дальше мигрень бывает эпизодическая, когда меньше 15 дней с головной болью в месяц, и может быть хронической, когда у человека больше 15 дней с головной болью в месяц, из них как минимум 8 дней с очерченной мигренью.

Конечно, люди с хронической мигренью – это самые тяжелые категории. Это те люди, которые приходят к врачу, потому что это становится проблемой. Это тяжелая головная боль, когда человек выпадает из жизни, теряет работу, его могут не понимать в семье, думая, что что человек просто симулирует приступы. На эти страдания накладывается стигматизация, у людей развивается депрессия и пациенты обращаются часто в клинику в отчаянье.

- Мигрень связана с психоэмоциональным состоянием? Часто больным родственники говорят «это психосоматика, само пройдёт, не нервничай».

- Нет, мигрень не связана с психосоматикой. Мы знаем четкие звенья патогенеза мигрени. Да, стресс, тревоги и депрессия могут оказывать влияние на мигрень. Они могут спровоцировать начало приступа, агрессивное течение мигрени, но говорить, что всё это чистая психосоматика, нельзя. Лечить только психотерапией или только антидепрессантами недостаточно. Нужно специальное лечение от мигрени тоже.

- Какие врачи лечат мигрень и как к ним попадают пациенты?

- Базовое лечение для мигрени, если это обычная эпизодическая, может прописать любой врач. Такие пациенты обращаются к гинекологам, к врачам общей практики, думая, что их головная боль связана с повышенным давлением. Базовую терапию могут расписать врачи любой специальности. Если же у пациента осложненная, хроническая мигрень, на нее наслаивается медикаментозно-индуцированная головная боль от злоупотребления обезболивающими. Если обычная терапия не помогает, то такие пациенты должны быть направлены к неврологу либо к цефалгологу. У нас есть Центры головной боли в России во многих городах. Там принимают неврологи, которые специализируются на проблеме головной боли.

- Как сегодня лечится мигрень? Какая медикаментозная терапия наиболее эффективна? Часто ли применяется психотерапия?

- Существуют три основных направления лечения мигрени. Первое – снятие приступа. Мы можем использовать обычные безрецептурные обезболивающие, которые продаются в аптеке. Если они не помогают, то пациенту могут быть рекомендованы специальные средства для купирования мигрени группы триптаны. Обязательно мы предупреждаем и пишем в выписке о том, что нельзя принимать таблетки чаще двух раз в неделю, потому что есть риск возникновения зависимости от них. Второе – это профилактика, когда человек спрашивает, что ему делать для того, чтобы голова болела реже. Профилактика может быть как таблетками, так и другими методами.

Есть препараты, которые были разработаны для лечения других заболеваний, но научно доказано, что они помогают от мигрени. Это некоторые препараты для лечения депрессии, повышенного артериального давления и некоторые лекарства для лечения эпилепсии. Но поскольку эти препараты разрабатывались для лечения других болезней, они могут вызывать побочные эффекты, связанные с их основным действием: сонливость, заторможенность, снижение артериального давления. Многим пациентам мы не можем это назначить.

Есть и альтернативные методы. Это новая группа препаратов, которые разработаны специально для лечения мигрени на основе нашего понимания в патогенезе мигрени и ее механизма. Это моноклональные антитела к калцитонин-ген родственному пептиду или же к его рецепторам. Кальцитонин ген родственный пептид – это вещество, которое ответственно за проведение боли при мигрени. Этими препаратами бы блокируем это вещество.

– Как это выглядит технически?

- Это укол, который вводится раз в месяц. Препарат циркулирует в крови. Он достаточно эффективен, безопасен и предотвращает развитие приступов в течение месяца. Любой курс, либо уколы, либо таблетки составляет минимум шесть месяцев, если это эпизодическая мигрень, а если хроническая, то 12-18 месяцев. Потом мы отменяем профилактическую терапию. Еще есть инъекция ботулотоксина, доказано, что при хронической мигрени она работает.

Также к поддерживающей терапии относится модификация образа жизни. Если есть тревога и депрессия, то мы лечим это состояние. Если есть тяжелое жизненное событие, то человек занимается с психотерапевтом, увеличивается его стрессоустойчивость. Если у него низкая физическая активность, он подключает спорт. Мы влияем на те факторы, которые могут в последующем вызывать обострение. Это как раз третье направление. Так же сюда можно включить диету. Мы исключаем продукты, которые могут вызвать мигрень.

– Есть такой список продуктов?

 - Как правило, это алкогольные напитки, твердые сорта сыра, шоколад, орехи. Эти продукты могут вызвать приступы мигрени. Если приступ вызывается после их употребления, то их лучше исключить из своего рациона.

- Известны ли Вам случаи, когда больные полностью излечивались или это заболевание, которое сохраняется на всю жизнь и нужно просто контролировать состояние и поддерживать?

- Поскольку мигрень – это наследственное заболевание, взять и убрать ее, как, например, апендицит, к сожалению, невозможно. Но к счастью для большинства людей, можно добиться такой ситуации, когда мигрень не мешает жизни. То есть это уже редкие приступы, которые можно снять обычным обезболивающим. После курса профилактики у части пациентов может быть стойкая ремиссия в течение многих лет, это часто случается. Но есть тяжелая категория людей, которые отягощены абузусной головной болью, тревожностью, депрессией, нарушениями сна. Даже когда мы добиваемся некоторого эффекта на терапии, ее отмена приводит к обострению. Но и стойкая ремиссия может быть – 5-10 лет без приступов. Кроме того, с возрастом мигрень тоже может проходить.

- Если она гормонально зависимая?

- И гормонально зависимая. И у мужчин она тоже может проходить с возрастом. В том случае, если нет поддерживающих факторов, о которых мы говорили.  

- Что нужно делать самим пациентам и их близким, страдающим мигренью, чтобы жить полноценной жизнью?

- Первое, что нужно делать пациентам, это вести дневник головной боли. Это может быть бумажный дневник. В клинике мы разработали бесплатное приложение Мигребот. Это чат-бот в Телеграмме. Люди могут использовать это для себя и посмотреть, сколько у них дней проходит с головной болью, какой она имеет характер, и показать это врачу, чтобы он помог поставить диагноз и расписать лечение. Во многих городах в России есть центры головной боли. Можно найти врача, который специализируется на этой проблеме и поможет подобрать лечение. А близким важно знать, что мигрень занимает второе место по влиянию на трудоспособность и на жизнь среди всех заболеваний.

- А что на первом месте?

- Депрессия и боли в спине. Мигрень превосходит по этому влиянию инсульт, онкологию, диабет и другие социально значимые заболевания, которых все опасаются. Если посчитать количество дней жизни, которые пропадают у людей с мигренью из-за приступов, то это будут колоссальные цифры. Поэтому родственников, близких, сотрудников прошу относиться с пониманием и не стигматизировать этих людей. Дать возможность принять таблетку, сделать перерыв и прервать эти страдания.

- Какие примеры известных личностей, страдавших мигренью, вы можете привести?

- В своем романе Булгаков так ярко описывает своего персонажа Понтия Пилата, что, наверное, у автора тоже была мигрень. Льюис Кэрролл, автор «Алисы в стране чудес» описывает симптом ауры в рамках синдрома Алисы. Нарушение очертаний тела, когда тело то увеличивалось, то уменьшалось. Возможно, и у этого автора была мигрень. Если взять его рукопись, то у него есть изображение картинки, где видно слепое пятно, как бывает во время ауры. Я знаю, что известная теннисистка Серена Уильямс страдает тяжелой мигренью, но это не помешало ей стать звездой. У Шэрон Стоун, насколько мне известно, были мигрени и была еще аневризма. Так что, как и обычные люди, знаменитости тоже часто страдают мигренью, уникального здесь ничего нет.